INFORME MEDICO PERICIAL

 

 

Francisco Etxeberria Gabilondo, Doctor en Medicina, Profesor Titular de Medicina Legal y Forense de la Universidad del País Vasco, Médico Especialista en Medicina Legal y Forense, Médico Colegiado en Guipúzcoa nº 3538, elabora el siguiente informe médico pericial a solicitud del letrado Sr. D. Iñigo Elkoro en relación a las lesiones sufridas por D. UNAI ROMANO IGARTUA.

 

Interesa determinar el tipo y alcance de las lesiones sufridas, su data y posibles etiologías, así como su relación con la versión de los hechos que alega el propio lesionado.

 

Operaciones practicadas

 

a) Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua llevado a cabo en fecha 16 de julio de 2004.

 

Refiere haber sido objeto de malos tratos en la noche del día 6 al 7 de septiembre de 2001 mientras permanecía detenido en Madrid. Este mal trato se describe de forma preferente como golpes repetidos en la cabeza y en distintos tiempos a lo largo la noche con especial relevancia en la madrugada del día 07-09-2001. No puede precisar el objeto con el que era golpeado ya que tenía la cabeza cubierta con uno o varios pasamontañas. El cualquier caso, los golpes le eran dados desde atrás teniendo en cuenta la posición que ocupaba la mayoría de la veces en el local en donde se encontraba y la posición de sus agresores (uno o varios). Los golpes eran de distinta intensidad y en todo momento respetaban la cara. Además de lo anterior, en varias ocasiones fue obligado a realizar flexiones del cuerpo (subir y bajar hasta la posición de cuclillas) con lo que experimentada un gran cansancio y agotamiento. Recibió de igual modo algún golpe disperso de poca intensidad en otros lugares del cuerpo que fueron notablemente menos dolorosos que los recibidos en la cabeza. Al menos en dos ocasiones sufrió descargas eléctricas de poca intensidad que sobre todo le ocasionaban una gran angustia ante la posibilidad de que fueran más intensas y repetidas. A todo lo anterior se añaden los insultos, humillaciones y vejaciones que fueron continuas mientras era interrogado. En los momentos en los que permanecía en el calabozo, se encontraba solo y debía de permanecer sin sentarse. Tras los últimos golpes en la madrugada del día 07-09-2001, pudo descansar hasta la llegada de la Médico Forense y por la alarma que se suscitó entre sus custodios a verle el rostro completamente hinchado.

 

b) Estudio de la documentación de interés médico en relación directa al caso, constituida por:

 

- Informe Médico Forense de la Dra. Leonor Ladrón de Guevara de fecha 07-09-2001 (reconocimiento efectuado el día 6-09-2001, hora 18´45).

 

Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua en las dependencias de la Guardia Civil (Madrid). Se describen antecedentes personales y no se objetivas lesiones. El detenido refiere algunos golpes en la cabeza.

 

- Informe Médico Forense de la Dra. Leonor Ladrón de Guevara de fecha 07-09-2001, hora 9´45.

 

Reconocimiento médico de Unai Romano Igartua en las dependencias de la Guardia Civil (Madrid). Presenta hematoma en anteojos de coloración negruzca con gran enema palpebral. Edema e inflamación a nivel frontal, zigomático y raíz nasal. Muy ligera equimosis retroauricular bilateral de coloración oscura. Heridas inciso-contusas en ambas muñecas, con marca de dientes. Data de la lesiones entre 4 y 8 horas. Las lesiones son referidas por el detenido como resultado de los golpes que había recibido durante la noche anterior, excepto las de las muñecas que serían autolesiones por la crisis que tuvo al recibir la noticia falsa de la muerte de su madre.

 

Traslado urgente a centro hospitalario siendo dado de alta tras estudio a las 15´15 horas del mismo día 07-09-2001. Se le coloca un collarín cervical. Trombocid y hielo.

 

La Médico Forense recomienda ingreso en Enfermería ya que el detenido no reúne condiciones para permanecer en calabozo ni prestar declaración ante la autoridad judicial.

 

Nuevo reconocimiento médico forense a las 19 horas en el que se indica que la hinchazón de la cara se va extendiendo.

 

- Informe Médico de Urgencias Servicio de Traumatología del Hospital San Carlos (Madrid) del fecha 07-09-2001, hora 10´25.

 

Traumatismo craneoencefálico sin afectación neurológica. Contractura cervical. Hematoma de partes blandas, parpebral, frontal sin afectación intraocular ni intracraneal. Medicina: Cefalea y cervicalgia. Hematomas subgaleales pericraneales. Radiología: Diagnóstico de TAC craneal, hematomas subgaleales pericraneales.

 

- Informe Servicio Médico Centro Penitenciario Madrid V de fecha 08-09-2001, hora 22´30

 

Ingresado en Enfermería. Consciente, orientado, disminución del edema facial con menos dolor y sin mareos ni vómitos ni focalidad neurológica.

 

- Informe Servicio Médico Centro Penitenciario Madrid V de fecha 09-09-2001, hora 12´00

 

Ingresado en Enfermería. Mejoría respecto del día anterior.

 

- Informe Servicio Médico Centro Penitenciario Madrid V de fecha 10-09-2001, hora 23´00

 

Ingresado en Enfermería. Mejoría respecto del día anterior.

 

- Informe Médico Forense del Dr. Juan M. Monge Pérez llevado a cabo en el Centro Penitenciario Madrid V de fecha 10-09-2001.

 

El lesionado refiere sensación de quemazón en cuero cabelludo con dolor al tacto. Porta collarín cervical. En región frontal presenta contusión evolucionada con cambios cromáticos más intensos al lado derecho, hematomas en ambas órbitas con derrame sanguíneo subconjuntival en ángulos externos de los ojos. Cambios cromáticos en cara y cuello compatible con migración sanguínea por efecto de la gravedad. Movilidad ocular y reflejos presentes. Dolor a la palpación superficial en las áreas lesionadas. Movilidad cervical limitada en un 50%.

 

- Informe Médico Forense del Dr. Juan M. Monge Pérez llevado a cabo en la Audiencia Nacional de fecha 11-09-2001, hora 10´45.

 

Mejoría respecto del día anterior. A la palpación presenta dolor en la región frontal y en el occipucio.

 

- Informe Servicio Médico Centro Penitenciario Madrid V de fecha 10-10-2001.

 

Se notifica que fue dado de alta en Enfermería el 17-09-2001 estando asintomático.

 

- Parte de consulta Servicio Médico Centro Penitenciario Madrid V de fecha 30-10-2001.

 

Se solicita consulta de Dermatología por presentar herida en scalp en cuero cabelludo con alopecia circundante en crecimiento y prominencia de piel.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 31-10-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 06-11-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 15-11-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 22-11-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 29-11-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 11-12-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 20-12-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 27-12-2001.

 

Informe de seguimiento de lesiones.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 11-01-2002.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 29-05-2002.

 

Informe de Sanidad con tiempo transcurrido de 127 días necesitando además de primera asistencia facultativa tratamiento médico posterior consistente en vigilancia de las heridas, tratamiento antibiótico de la escara necrótica de cuero cabelludo y tratamiento analgésico. Valoración respecto del origen de las lesiones que sitúa en traumatismo cráneo-encefálico por golpes repetitivos en ambas regiones parietales y occipital superior.

 

- Informe Pericial emitido por el Dr. Carlos Resines Erasun, Profesor Titular de Patología Quirúrgica y Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid de fecha 02-06-2003.

 

Tras revisar toda la documentación de interés al caso, se realiza una valoración respecto del origen del edema facial descartado que el mecanismo de producción pueda ajustarse a los términos de la denuncia formulada por Unai Romano y descartando que la lesión occipital sea debida a un traumatismo anterior a su ingreso en el Hospital a las 10´25 del día 07-09-2001.

 

- Informe Servicio de Neurología del Hospital de Txagorritxu (Vitoria) de fecha 18-08-2002.

           

            Exploración neurológica normal. Alopecia en zona del vertex.

 

- Informe de ingreso y alta del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Cruces (Bilbao) de fecha 25-09-2002.

 

Intervenido quirúrgicamente (24-09-2002) para reconstrucción de zona alopécica cicatricial en región parietal posterior izquierda de 9 por 7 cm.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 14-10-2002.

 

Ratificación de informe su informe pericial anterior con indicación de ausencia de secuelas neurológicas y oftalmológicas.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 23-02-2004.

 

Para solicitar estudio histopatológico a INT de Madrid relativo a muestras de cuero cabelludo extraídas en intervención quirúrgica del 24-09-2002.

 

- Informe del Servicio de Histopatología del Instituto Nacional de Toxicología de Madrid de fecha 04-03-2004.

 

Informe de muestras remitidas por el Hospital de Cruces (Bilbao) procedentes de extirpación quirúrgica en cuero cabelludo. Ausencia de marcadores de cicatriz y compatibilidad con dermatitis de tipo alérgico.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 16-03-2004.

 

Solicitando muestra completa de extirpación quirúrgica.

 

- Informe Médico Pericial de los Médicos Forenses Dres. Fco. Javier Pera Bajo, Ana Aizcorbe Arroyo, Fco. Serrano Cepedano de la Clínica Médico Forense de Madrid de fecha 30-01-04.

 

Se realiza una revisión completa y valoración del caso en el que se discute la etiología de las lesiones en cuero cabelludo y en el que se concluye que no existía lesiones en la región posterior del cráneo en fecha 07-09-2001 a la vista de la ausencia de descripción de las mismas y la prueba objetiva del TAC craneal. En tal sentido, el origen de las lesiones descritas procedería de un único traumatismo en la región frontal contra una superficie dura. Al mismo tiempo se ignora el origen de la herida del cuero cabelludo en la región occipital y no existe relación de causalidad entre el traumatismo frontal y las lesiones en la parte posterior del cráneo.

 

- Informe Pericial del Médico Forense D. Fernando Rabadán Peinado de fecha 31-05-2004.

 

Ratificación de Informe de Sanidad y valoración de la discrepancia surgida entre el Informe de AP del Hospital de Cruces y el informe AP del INT de Madrid. Imposibilidad de objetivar respecto del origen de la lesión que desencadenó la escara en cuero cabelludo de la región posterior del cráneo.

 

Valoración

 

Atendiendo de manera ordenada a la información existente, tenemos los siguientes datos:

 

UNAI ROMANO IGARTUA

Edad 24 años

Sin antecedentes médicos de interés

para el caso que se discute

 

 

06-09-01                                                               Detenido en Vitoria y conducido a Madrid

 

06-09-01        18´45 h          Reconocimiento Médico Forense

                                               Normalidad

 

07-09-01        09´45 h          Reconocimiento Médico Forense

                                               Constatación de lesiones en el rostro  región frontal

 

07-09-01        10´25 h          Ingreso Hospitalario

Traumatismo craneoencefálico sin afectación neurológica.

Contractura cervical.

Hematoma de partes blandas, parpebral, frontal sin afectación intraocular ni intracraneal.

Cefalea y cervicalgia.

Hematomas subgaleales pericraneales.

 

08-09-01        22´30             Reconocimiento médico (Prisión)

Consciente, orientado, disminución del edema facial con menos dolor y sin mareos ni vómitos ni focalidad neurológica.

 

09-09-01                               Reconocimiento médico (Prisión)

 

10-09-01                               Reconocimiento médico (Prisión)

 

10-09-01                               Reconocimiento Médico Forense

Quemazón en cuero cabelludo con dolor al tacto.

Collarín cervical.

Contusión evolucionada en la región frontal

Hematomas en ambas órbitas con derrame sanguíneo subconjuntival en ángulos externos de los ojos.

Cambios cromáticos en cara y cuello.

Movilidad ocular y reflejos presentes.

Dolor a la palpación superficial en las áreas lesionadas.

Movilidad cervical limitada en un 50%.

 

11-09-01                               Reconocimiento Médico Forense

Mejoría respecto del día anterior.

A la palpación presenta dolor en la región frontal y en el occipucio.

 

17-09-01                               Alta en Enfermería (Prisión)

 

..-10-01                                  Periódicos reconocimientos Médico Forense

Hemorragia en región occipital.

 

30-10-01                               Consulta Enfermería (Prisión)

Se determina herida en scalp de 5 cm en cuero cabelludo.

 

29-05-02                               Informe de Sanidad Médico Forense

127 días hasta curación por traumatismo cráneo-encefálico en parietales y occipital superior. Escara necrótica de cuero cabelludo.

 

            Admitido que existió un traumatismo craneal entre la noche del 6 al 7 de septiembre de 2001, cabe discutir si este se produjo por un golpe directo en la región frontal o por varios golpes en ese y otros lugares del cuero cabelludo. Lo cierto es que a las pocas horas de dicho traumatismo son objetivas las manifestaciones de edema generalizado en el rostro y todas las partes blandas periféricas de manera muy ostensible (ver fotografía del día 08-09-01 a su ingreso en Prisión).

 

A la izquierda, aspecto normal del rostro. A la derecha, fotografía tomada a su ingreso en Prisión el día 08-09-01.

 

Siendo cierto que lo más llamativo del caso en esa fecha era descartar las lesiones neurológicas cuya ausencia se constata de forma cualificada en el Hospital por las pruebas realizadas, tampoco puede pasar desapercibido el informe del Servicio de Radiología en el que se anota a nivel craneal la existencia de “hematomas subgaleales pericraneales”. Esto significa, sencillamente, que existían además de los evidentes hematomas en ambas órbitas con impedimento para la simple apertura de los ojos, así como un edema que progresaba rápidamente (evolución de horas apreciadas por la Médico Forense) y la limitación de la movilidad cervical, otros hematomas no visualizados de forma directa como consecuencia de que se encontraban bajo el cuero cabelludo y cuya manifestación en la piel apenas significaría más que un abultamiento sin importancia ante la trascendencia de las lesiones antedichas que son las relevantes desde el punto de vista clínico ya que pueden ensombrecer el pronóstico de forma muy seria y a las que se ha de prestar más atención desde la perspectiva médica.

 

 

Lo anterior no es fruto de una especulación gratuita, sino que se puede corroborar en el TAC realizado al final de la mañana del día 07-09-01. En efecto, además del diagnóstico claro de “hematomas subgaleales” realizado por los facultativos médicos del Hospital, los cortes seriados del TAC subhorizontales al cráneo revelan un importante edema en la región anterior del cráneo (órbitas, región frontal etc.), pero también, son claros los signos equivalentes, esto es edema generalizado y hematomas, en la región posterior del mismo.

 

La cuestión radica en observar los cortes más altos de la serie que obviamente se encuentran muy por encima del hueso occipital ya que, como veremos más adelante, el problema en discusión no se suscita en la región occipital (posterior, medial y baja del cráneo en posición anatómica), sino en la región parietal posterior y, en parte, en la región más alta del occipital en todo caso.

 

Todos los espesores de partes blandas epicraneales del TAC revelan un aumento llamativo de los tamaños normales. Incluso, y esto resultaría significativo, dichos espesores no son siempre uniformes sino que se comportan de manera distinta en cada región topográfica del neurocráneo que analizamos. Precisamente, la única zona del neurocráneo que manifiesta una regularidad homogénea en cuanto al espesor y densidad, es la región frontal. Esto no puede sorprender si aceptamos el edema progresivo que se va extendiendo en la mitad del rostro y que a juzgar por el mismo TAC y por todo su conjunto parece proceder del llamativo ensanchamiento del músculo occipito-frontal a ambos lados del cráneo (derecha e izquierda) en su recorrido sobre el músculo temporal y sin peder importancia a medida que visualizamos los cortes más altos del TAC.

 

 

Corte más bajo de la serie TAC (07-09-01). Hematoma en ambas órbitas de espesores superiores al cm.

 

Corte 9 por encima de peñascos temporales (TAC 07-09-01). Se observa un engrosamiento de partes blandas a nivel de fosas temporales.

 

Corte 17, zona alta del cráneo (TAC 07-09-01).

 

Corte 18, zona alta del cráneo (TAC 07-09-01).

 

Corte 19, zona alta del cráneo (TAC 07-09-01).

 

 

 

 

 

 

A la izquierda corte 17 del TAC del 07-09-01. A la derecha corte 19 del TAC del 23-07-04. Se puede observar la diferencia de espesor de partes blandas particularmente llamativa en región parietal derecha e izquierda.

 

 

 

 


Norma lateral del cráneo con indicación de la Serie del cortes del TAC (07-09-01). Se observa un incremento generalizado del espesor de partes blandas con hematoma en región posterior alta de los parietales. En el punto indicado por la flecha el espesor de partes blandas es notablemente superior a cualquier otro punto de la misma imagen. En el momento de realizar este TAC el edema era generalizado y no se puede justificar el hematoma subgaleal en ese punto como migrante del polo anterior del cráneo.

 

 

 

A la izquierda, Rx de la placa guía (topograma) del TAC del 07-09-01 comparado con otro realizado el 10-04-02. Todos los espesores de partes blandas del neurocráneo son superiores en el primero.

 

 

 


A la izquierda, Rx de la placa guía (topograma) del TAC del 07-09-01 comparado con otro realizado en fecha reciente (23-07-04). Con independencia de que el espesor es mayor y generalizado a todas las partes blandas, en el primero resulta evidente un aumento significativo en la región parietal.

 

La cuestión entonces sería la de discriminar entre un edema o infiltración que procede de un golpe en la región frontal o golpes en las mismas regiones afectadas, esto es en ambos parietales en todo su recorrido de adelante atrás.

 

En nuestra opinión, un traumatismo frontal voluntario contra una pared lisa y sin interposición de otras estructuras blandas es inverosímil que produzca un edema generalizado de todo el neurocráneo. Cierto es que esto se puede producir ante traumatismos craneales muy fuertes tal y como se comprueba en la clínica diaria, pero ello debería de ir acompañado por un estallido de la piel de la zona directamente contundida con un llamativo cambio de color en ese punto acompañado, cuando menos, con escoriación de la piel y/o herida contusa que en este caso no existió y hubiera sido muy objetiva.

 

La ausencia de este signo resulta fundamental para orientar el diagnóstico teniendo en cuenta, además, que un traumatismo frontal voluntario contra una pared siempre determina una mayor afectación de partes blandas en las zonas eminentes del cráneo en esa zona, esto es, las eminencias frontales derecha e izquierda y los arcos superciliares (para el hueso frontal).

 

Zona posterior del cráneo

 
 


Un traumatismo en la región frontal contra una superficie lisa lesiona de forma preferente las partes eminentes del cráneo. La migración a la región posterior del hematoma es inverosímil.

 

 

 

Otra cuestión en discusión radica en establecer el mecanismo de producción de la escara en cuero cabelludo que finalmente pudo desencadenar una cicatriz y requirió intervención quirúrgica para su mejoría.

 

            Para ello se han propuesto varias hipótesis en los distintos informes médicos emitidos en el caso, si bien no queda claro el mecanismo fisiopatológico que las explique.

 

            En primer lugar cabe señalar que esta cuestión ya encuentra un reflejo en la historia clínica del lesionado desde el día 10-09-2001 cuando al ser reconocido por el Médico Forenses se anota “El lesionado refiere sensación de quemazón en cuero cabelludo con dolor al tacto”. Además, es objeto de consulta ante el Médico de la Prisión el 30-10-2001 y queda anotado del siguiente modo “Se solicita consulta de Dermatología por presentar herida en scalp en cuero cabelludo con alopecia circundante en crecimiento”.

 

Fotografía tomada en enero de 2002 por el Médico Forense. La escara persiste en la región posterior alta del cráneo y está rodeada por importante alopecia.

 

 

 

Escara y alopecia en región parietal izquierda (enero 2002).

Escara y alopecia en región parietal media y derecha (enero 2002).

 

            Lo que resulta evidente del caso ante la existencia de los hematomas subgaleales pericraneales constatados también en nuestra opinión a través del TAC del 07-09-01, es que se debió producir una mala reabsorción del hematoma subgaleal, es decir localización del acumulo de sangre por debajo de la galea y por encima del periostio que recubre la calota con mayor o menor edema de otras estructuras epicraneales en esa zona, que no lo olvidemos, es la parte posterior del parietal izquierdo que supera la sutura coronal hacia el parietal derecho y alcanza hasta la proximidad de la sutura con el occipital en ese lado. De hecho, en la exploración llevada a cabo por el Médico Forense (11-09-01) se anota “A la palpación presenta dolor en la región frontal y en el occipucio” (el occipucio es la porción posterior e inferior de la cabeza).

 

 

Norma posterior del cráneo sobre la que situamos la escara vista en las fotografías de enero de 2002.

 

           

El mecanismo fisiopatológico que explica esta cuestión es relativamente sencillo y bien conocido en la literatura médica:

 

Hematoma – edema

 

 

 


Infiltración de partes blandas

(en este caso subgaleal)

 

 

 


Encapsulamiento / mala reabsorción

 

 

 


Necrosis de células

 

 

 


Sobreinfección

 

 

 


Escara

 

 

 


Eliminación

 

 

 


Cicatriz y alopecia (en cuero cabelludo)

 

            Tal y como advierte el Médico Forense en su Informe del 29-05-02, si se hubiera procedido a la extirpación quirúrgica de la escara, el tiempo de curación hubiera sido menor y las secuelas estéticas menos importantes. De hecho, en nuestra opinión, la escara tiene un origen en el hematoma y su evacuación hubiera sido preceptiva desde el primer momento o, al menos, a partir del momento advertido en la Prisión al mes y medio de la fecha de producción de las lesiones traumáticas en el cráneo (Informe del 30-10-01).

 

           

TAC del 23-07-04 en el que se observa la cicatrización del tejido en la zona lesionada.

 

Cicatrices en cuero cabelludo tras intervención quirúrgica reparadora (fotografía  del 15-07-04).

 

 


Conclusiones

 

1.      La hipótesis de un fuerte traumatismo craneal en la región frontal nos parece imposible como desencadenante de las lesiones advertidas en los reconocimientos médicos durante las primeras horas.

 

2.      Frente a ello, es razonable considerar que se produjeron varios golpes de distinta intensidad que alcanzaron diversas partes del neurocráneo.

 

3.      Esta circunstancia desencadenó hematomas subgaleales que se fueron resolviendo de forma natural salvo en la región posterior alta de los parietales desencadenando una tórpida evolución hacia la necrosis con sobreinfección de cuero cabelludo y en ausencia de un tratamiento específico hasta la formación de una amplia escara y resolución por cicatrización antiestética con alopecia.

 

 

Todo lo cual es cuanto a bien puedo manifestar en el cumplimiento de la misión que me había sido encomendada en San Sebastián a 29 de julio de 2004.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fdo. Dr. Francisco Etxeberria Gabilondo