2005   Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

 

Originales   

 

SÍNDROME DE STEWARD-TREVES.

 

 

ECHENIQUE ELIZONDO, M., LOBO, C., TUNEU VALLS, A ZUBIZARRETA, J.    

 

 

Universidad del País Vasco. Departamento de Cirugía

HospItal Donostia. Departamento de Dermatología

 

Correspondencia:

 

Echenique-Elizondo, M.,

Unidad docente de Medicina.

Facultad de Medicina.

Universidad del País Vasco

P. Dr. Begiristain, 105

20010 San Sebastián.

 

Tfno. +34-943-017319

Fax.  +34-943-017330

E-mail. gepecelm@sc.ehu.es

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

Resumen.

 

El linfangiosarcoma es un tumor vascular infrecuente que asienta habitualmente sobre linfedema de larga evolución:

Material y Métodos. Hemos recogido los casos observados de linfangioma en un Hospital intentando analizar las características de los mismos: la edad, el sexo, la ubicación, tratamiento y los datos de seguimiento

Resultados.Hemos estudiado 5 casos: 3 casos de S. de Steward-Treves tras mastectomía y radioterapia y  2 asentando en pacientes afectos de linfedema congénito – forma tardía -. 4 eran mujeres y un varón. Se realizó cirugía radical en 4 pacientes. Las técnicas empleadas fueron: amputación supragoneal: 1, desarticulación de cadera:1, desarticulación escápulo-humeral: 2 y un paciente fue tratado con Gemcitabina y radioterapia ante la existencia de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Dentro de los 14 primeros meses de seguimiento fallecieron 3 pacientes y dos se encuentran libres de enfermedad pasados 46 y 86 meses respectivamente.

 

Conclusiones. . Este estudio confirma el mal pronóstico de pacientes .

 

 

 

 

 

Palabras clave.

 

 

Linfedema

Linfangiosarcoma

Ebfermedad deMilroy

Enfermedad de Meige

Angiosarcoma

Steward-Treves

 

 

 

 

Key Words

 

 

Lymphoedema

Lymphangiosarcoma

Milroy disease

Meige disease

Angiosarcoma

Steward-Treves

 

 

 

 

El linfedema es una enfermedad progresiva sin curación definitiva conocida. En países desarrollados la incidencia más alta se observa tras cirugía  del cáncer de mama y radioterapia. Puede ser clasificado como primario ó secundario. El linfedema primario es consecuencia de una alteración de desarrollo del sistema linfático y se ha subdividido en 3 formas: linfedema congénito propiamente dicho, forma precoz y forma tardía  - enfermedad de Meige -, dependiendo de la edad de presentación. Estas formas son habitualmente esporádicas y generalmente afectan a extremidades inferiores. Un subconjunto de pacientes con linfedema congénito presentan un patrón familiar autosómico y dominante: enfermedad de Milroy (1). El linfedema secundario es debido a las consecuencias de cirugía, radiación, infección, invasión tumoral ó fenómenos compresivos a nivel de vasos y ganglios linfáticos ó tras quemadiuras severas ó picaduras de insectos, como ha sido descrito. La causa más frecuente a nivel mundial de linfedema es la  filariasis, que es especialmente común en el Asia del sudeste y Africa. En Occidente prevalece la etiología post-quirúrgica. Las complicaciones del linfedema crónico de extremidades la celulitis y linfangiosarcoma, si bien otras neoplasia de naturaleza diferente, tales como el  carcinoma epidermoide(2), linfoma (3) de células B y angiosarcoma (4) ha sido descritos. 

 

El linfangiosarcoma es un tumor vascular infrecuente que asienta habitualmente sobre linfedema de larga evolución: Síndrome de Stewart-Treves's descrito en 1948, con unos 300 casos registrados hasta la actualidad y que aparece al cabo de algunos años  tras mastectomía y radioterapia habitualmente. Sucede también en el linfedema congénito ó puberal (enfermedades de Milroy y  Meige) y en el linfedema no hereditario  (congénito, precoz ó tardío)  (5)

 

 

Material y Métodos

 

OBJETIVOS: Recoger los casos observados de linfangioma en un Hospital intentando analizar las características de los mismos: la edad, el sexo, la ubicación, tratamiento y los datos de seguimiento (es decir, recidiva tumoral y enfermedad metastásica). Dada la rareza del proceso y la limitación numérica existente en éste tipo de patología, se ha realizado un análisis descriptivo.

 

 

Resultados

 

Hemos estudiado 5 casos: 3 casos de S. de Steward-Treves tras mastectomía y radioterapia y  2 en pacientes afectos de linfedema congénito – forma tardía -. 4 eran mujeres y un varón. Las edades de los pacientes fueron de 24,37,54,65 y 52 años en el momento del diagnóstico – Figura 1,2,3--.  El diagnóstico definitivo fue establecido por biopsia en todos ellos – Figura 4 y 5-. En tres casos se realizaron técnicas de inmuno-tinción para antígenos específicos de angiosarcoma – Laminina Figura 6-, que resultó positiva en todos ellos. Un paciente presentaba metástasis cuando fue atendido. Los datos generales de los mismos aparecen registrados en la  - Tabla I -. Se realizó cirugía radical en 4 pacientes. Las técnicas empleadas fueron: amputación supragoneal: 1, desarticulación de cadera:1, desarticulación escápulo-humeral: 2 y un paciente fue tratado con Gemcitabina y radioterapia ante la existencia de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Dentro de los 14 primeros meses de seguimiento fallecieron 3 pacientes y dos se encuentran libres de enfermedad pasados 46 y 86 meses respectivamente.

 

 

Edad

Sexo

Extremidad

Historia

Tratamiento

Seguimiento

Caso 1

24

V

Inferior

Enf. De Milroy

Amputación supragoneal   alta

86 meses

Caso 2

37

M

Inferior

Linfedema congénito no familiar. Forma tardía.

Desarticulación de cadera

14 meses (+)

Caso 3

54

M

Superior

Cáncer de mama

Mastectomía+Radioterapia

Desarticulación

46 meses

Caso 4

65

M

Superior

Cáncer de mama

Mastectomía+Radioterapia

Desarticulación

12 meses (+)

Caso 5

52

M

Superior

Cáncer de mama

Mastectomía+Radioterapia

Quimioterapia+Radioterapia

8   meses (+)

 

(+)  Fallecido

 

 

 

Discusión

 

El linfangiosarcoma es un tumor vascular infrecuente que asienta habitualmente sobre linfedema de larga evolución: Síndrome de Stewart-Treves's de poste-mastectomía linfedema congénito ó puberal (enfermedades de Milroy y  Meige) y en el linfedema no hereditario  (congénito, precoz ó tardío)  (5). Las transformaciones malignas son una característica común de estos síndromes.

 

En 1948, Stewart y Treves (6) describieron  seis casos después de mastectomía radical. Este síndrome es una forma excepcional de angiosarcoma que ocurre como una complicación de linfedema. El linfedema y linfangiectasia crónicos que preceden al linfangiosarcoma  pueden ser inducidos por mastectomía radical con afectación ganglionar  y terapia post-operatoria de radiación. El linfedema post-traumático, congénito o espontáneo crónico se puede asociar también con linfangiosarcoma. Un intervalo de varios años parece ser necesario para la transformación maligna. Tomita y cols (7) demostraron que el intervalo entre mastectomía radical la aparición del linfangiosarcoma oscilaba entre  5-14 años. En una serie de 22 pacientes  el intervalo entre mastectomía y el comienzo del angiosarcoma era de 11 años (5-16 años). Hay una incidencia elevada de múltiples tumores primarios en la misma extremidad afecta. Generalmente tiene un pronóstico severo (8).

 

En 1959, McConnell y Haslam (9) dividieron el curso del desarrollo del linfangiosarcoma en 3 etapas.

 1 – Linfedema de la larga evolución

 2 – Fase premaligna ó de angiomatosis

 3 -  Angiosarcoma  establecido.

.

En caso de linfedema de larga evolución ó en formas congénitas, la aparición de nódulos violáceos ó pápulas así como aparentes equimosis traumáticas deben ser una advertencia diagnóstica.  El diámetro externo (> 5 cm), la profundidad de la invasión (> 3 Mm), la tasa de mitotic (> 3 HPF), márgenes, recidiva tumoral y márgenes quirúrgicos positivos son elementos pronósticos claramente establecidos. La combinación de Síndrome  de Maffucci y Stewart-Treves ha sido descrita con presencia de múltiples encondromas y hemangiomas cutáneos conjuntamente (10).

 

La incidencia acumulativa de linfangiosarcoma tras irradiación por cáncer de mama es 0,2% de (0.09-0.47) en 10 años. La proporción standardizada de la incidencia – SPI -  (observados N# de casos (Obs)/esperados N# de casos (Esp) del Registro danés del Cancer para el  período estudiado) resultó de 1,81 (IC 0.91-3.23) p=0,03. El número de personas/años en riesgo  (obs-exp)/100.000 durante el mismo período/(100,000) era 9,92. Este estudio sugiere que pacientes tratados por la radiación para el cáncer de mama tienen un riesgo de desarrollar sarcoma más alto que el de la población general. (11)

 

Aunque el Síndrome de Stewart-Treves se conoce también como linfangiosarcoma, los estudios ultrastructurales e inmunohistológicos muestran que ésta malignidad surge de vasos sanguíneos más que de vasos linfáticos. Los Anticuerpos contra el factor VIII lo relacionan como marcador de células endoteliales, si bien no se manifiesta habitualmente en las células neoplásicas. Un marcador más sensible en éste sentido es la inmunotinción de la Lectina.

 

También el antígeno CD34 es marcador de células endoteliales vasculares y no  reacciona con el endotelio linfático. Los marcadores positivos para laminina, CD34, el colágeno IV y la vimentin pueden ayudar a clasificar éstos tumores  como angiosarcomas.(12)

 

Estudios de imagen como la MRI se recomienda para evaluar la extensión local, sin embargo, su valor no lo es tanto cuando se refiere a la definición de límites marginales (13).   Para exclusión de enfermedad metastásica la tomografía axial computadorizada es procedimiento de elección.

 

La biopsia es esencial de diagnóstico del linfangiosarcoma.  La punción-biopsia-aspiración es inadecuada para el diagnóstico en estos casos.

 

Además, debemos recalcar la importancia del  examen clínico regular de todos pacientes afectados por linfedema crónico. De hecho, aunque el pronóstico de este tumor depende de que el diagnóstico sea precoz y la cirugía exerética pronta y  asociada a radioterapia pueden aumentar la posibilidad de sobrevivencia de estos pacientes (14,15). La amputación ó exéresis local amplia proporcionan la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo en pacientes con síndrome de Stewart-Treves.  La quimioterapia con mitoxantrone  intraarterial y placitaxel con prueba ex vivo previa de sensibilidad parece un enfoque (16) complementario, adecuado y actual. Asimismo, la Gemcitabina es un agente sumamente activo para el angiosarcoma y linfangiosarcoma. En 2000, Grobmyer y cols.(17) no encontraron diferencia significativa en las tasas de supervivencia de pacientes tratados con quimioterapia comparada con los tratado con radioterapia.

 

 

 

 

Referencias.-

           

 

1.- Durr HR, Pellengahr C, Nerlich A, Baur A, Maier M, Jansson V.  Stewart-Treves syndrome as
 a rare complication of a hereditary lymphedema.
Vasa. 2004;33(1):42-5   

2.-  Lister RK, Black MM, Calonje E, Burnand KG.  

Squamous cell carcinoma arising in chronic lymphoedema.

Br J Dermatol. 1997 ;136(3):384-7.

 

3.- Torres-Paoli D, Sanchez JL. Primary cutaneous B-cell lymphoma of the leg in a chronic lymphedematous extremity.

Am J Dermatopathol. 2000 ;22(3):257-60.

 

4.-  Azurdia RM, Guerin DM, Verbov JLChronic lymphoedema and angiosarcoma.

Clin Exp Dermatol. 1999 ;24(4):270-2.

 

 5.- Andersson HC, Parry DM, Mulvihill JJ. Lymphangiosarcoma in late-onset hereditary lymphedema: case report and nosological implications.

Am J Med Genet. 1995 , 13;56(1):72-5.

 

6.- Stewart FW, Treves N: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema: A report of six cases in elephantiasis chirurgica. Cancer 1948; 1: 64-81.  

 

7.- Tomita K, Yokogawa A, Oda Y, Terahata S: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema (Stewart-Treves syndrome): ultrastructural and immunohistologic characteristics. J Surg Oncol 1988; 38(4): 275-82 

 

8.- Woodward AH, Ivins JC, Soule EH: Lymphangiosarcoma arising in chronic lymphedematous extremities. Cancer 1972; 30(2): 562-72 

 

9.- McConnell AH, Haslam P: Angiosarcoma in post-mastectomy lymphedema: report of five cases and review of the literature. Br J Surg 1959; 46: 322-332.  

 

10.- Bach AD, Walgenbach KJ, Horch RE.  Hemangiosarcoma of the left hand in a patient with the rare combination of Maffucci's and Stewart Treves syndrome.

Vasa. 2000;29(1):71-3.

 

11.-  Taghian A, de Vathaire F, Terrier P, Le M, Auquier A, Mouriesse H, Grimaud E, Sarrazin D, Tubiana M.Long-term risk of sarcoma following radiation treatment for breast cancer.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21(2):361-7.

 

12.- Schirger A: Postoperative lymphedema: etiologic and diagnostic factors. Med Clin North Am 1962; 46: 1045-1050.  

 

13.-Nakazono T, Kudo S, Matsuo Y, Matsubayashi R, Ehara S, Narisawa H, Yonemitsu N.  Angiosarcoma associated with chronic lymphedema (Stewart-Treves syndrome) of
the leg: MR imaging.
Skeletal Radiol. 2000;29(7):413-6.  

 

14.- Pitche P, Pouget F, Lantieri L, Revuz J. Stewart-Treves' syndrome: long term survival
Ann Dermatol Venereol. 2002;129(2):236-7. 

15.- Heitmann C, Ingianni G.  Stewart-Treves syndrome: lymphangiosarcoma following mastectomy.
Ann Plast Surg. 2000;44(1):72-5.

 

16.- Breidenbach M, Rein D, Schmidt T, Heindel W, Kolhagen H, Mallmann P, Kurbacher CM. Intra-arterial mitoxantrone and paclitaxel in a patient with Stewart-Treves syndrome: selection of chemotherapy by an ex vivo ATP-based chemosensitivity assay.

Anticancer Drugs. 2000;11(4):269-73.

17.- Grobmyer SR, Daly JM, Glotzbach RE, Grobmyer AJ 3rd: Role of surgery in the management of postmastectomy extremity angiosarcoma (Stewart-Treves syndrome). J Surg Oncol 2000 Mar; 73(3): 182-8

 

 

  Figura 1

 

 Figura 2

 

Figura  3

 

  Figura  4

 

  Figura  5

 

  Figura 6

Imagenes. Legendas

 

Figura 1.- Caso 1. Congenital lymphedema of the lower limb.  Skin changes

 

Figura 2.-  Caso 3. S. de Steward –Treves  post-mastectomía.

 

Figura 3.- Caso 4. S. de Steward –Treves  post-mastectomía.

 

Figura 4.- H&E x 100

 

Figura 5.- H&E x 200

 

Figura 6- Inmunotinción para laminina x 200

 

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique