2005   Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínico

   

 

 

TROMBOSIS DE LA VENA ESPLÉNICA. PRESENTACIÓN  DE DOS CASOS.

 

Autores:       Dr. Eddy N. Sierra Enrique.1 

                        Dra. Silvia O. González Lemus.2

                        Dr. Aracelio Díaz Pérez.3                    

                        Dr. Gilberto Martínez Ramos4.

                        Dra. Lilia I. Garrido Lena5.

 

 

1.- Profesor Titular de Cirugía  del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Especialista de II Grado en Cirugía General del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”.

2.- Instructora en Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”.

3.- Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

4.- Profesor Auxiliar de Cirugía  del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Militar “Cdte. Manuel Fajardo Rivero”.

5.- Instructora en Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Militar “Cdte. Manuel Fajardo Rivero”.

 

 

Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” Santa Clara.

Villa Clara

Cuba.

 

 

 

Palabras Claves:

 

TROMBOSIS VENOSA.

VENA ESPLENICA.

ESPLENECTOMÍA.

DERIVACIÓN ESPLENORRENAL QUIRÚRGICA.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL.

HIPERTENSION PORTAL.

 

 

Resumen.

 

La Trombosis de la vena esplénica es una enfermedad rara; La misma es producida por enfermedades capaces de alterar el endotelio de los vasos, como son: infecciones agudas, sífilis, tuberculosis, y el paludismo. Dentro de esta trombosis podemos encontrar la estenosis de la vena esplénica y la esplenotrombosis. La trombosis de la vena esplénica determina una esplenomegalia congestiva, pero sólo pueden diagnosticarse con certeza mediante una esplenoportografía. El tratamiento consistirá en la Esplenectomía seguida de la anastomosis esplenorrenal. Después de la Esplenectomía esta trombosis puede ser diagnosticada por la ultrasonografía y más acertadamente con angiodoopler y el tratamiento es con anticoagulantes.Se presentan dos casos de trombosis de la vena esplénica, cada uno con diferentes características. Como métodos de diagnóstico se utilizó la laparoscopia y la esplenoportografía los cuales determinaron el tratamiento. En ambos pacientes ha sido satisfactoria la evolución post operatoria.

 

 

Es una enfermedad bastante rara; en su etiología intervienen factores que son capaces de alterar el endotelio de los vasos, como son las enfermedades infecciosas agudas, sífilis, tuberculosis, y el paludismo. Este término incluye la estenosis de la vena esplénica y la esplenotrombosis. (1-3)

Las causas que originan la trombosis de la vena esplénica son:

1.-Trombosis postoperatoria por Esplenectomía.

2.-Trombosis primitivas por infecciones (forúnculos, osteomielitis, fiebre tifoidea, gripe, sífilis, tuberculosis, y paludismo).

3.-Procesos abdominales agudos o crónicos (apendicitis, ulcus gastroduodenal perforado, y pancreatitis).

4.-Traumatismos.

5.-Infiltración neoplásica por carcinoma del cuerpo o de la cola del páncreas (4).

 

Esta afección puede presentarse de tres formas distintas: sobreaguda, aguda y crónica.

La forma aguda se caracteriza por una septicemia inicial con fiebre de 40oC, escalofríos, sudores y aumento progresivo del bazo. Transcurridas algunas semanas y desaparecida la fiebre, si  se mantiene la esplenomegalia, esta forma pasa a la fase crónica que está caracterizada por dolores abdominales localizados en hipocondrio izquierdo, de intensidad variable, hemorragia digestiva superior y esplenomegalia, no hay  hepatomegalia, ni cirrosis, no son frecuentes las adenopatías cervicales, ni inguinales, y la anemia está en relación con los sangramientos gastrointestinales (3,4).

La sangre de la vena esplénica en la trombosis de la misma, se deriva hacia las venas gástricas y esofágicas, lo que determina la formación de las varices, las cuales al sufrir ruptura producen la hematemesis (5-7).

La hematemesis profusa y grave  se debe al sangramiento de las varices esofágicas o fúndicas (8,9).

En relación con estas Rousselut, citado por V. Banet (1), ha indicado que la esplenomegalia congestiva cuando se debe a bloqueo de la vena esplénica puede o no acompañarse de una hipertensión localizada en las ramas de la vena coronaria estomáquica, que a su vez se anastomosa  con las venas esofágicas; Todo dependerá de que la vena coronaria desemboque en la esplénica .Si la coronaria desemboca en la porta, la trombosis de la esplénica no causará varices esofágicas (figura 1), y ocurrirá lo mismo si la coronaria termina en la esplénica proximalmente a la porción trombosada de la propia vena ( figura 2).

Generalmente la vena coronaria desemboca en la vena esplénica, si ella está trombosada (figura 3), la  hipertensión se extenderá a las venas gástricas y esofágicas con la formación de várices en dichas venas y la producción de hematemesis (4, 6, 7,10).

Cuando se diagnostica hipertensión portal es importante demostrar la presencia de las varices esofágicas por medio del examen radiológico o de la esofagoscopia (2, 5, 11,12).

La trombosis de la vena esplénica determina una esplenomegalia congestiva, por lo que la ultrasonografía (2, 5,14), la laparoscopia, y la tomografía computarizada (TC) tienen valor pero solo pueden diagnosticarse con certeza mediante una esplenoportografía (14,15).

La trombosis de la vena esplénica después de la esplenectomía puede ser diagnosticada por la ultrasonografía y más acertadamente con angiodoopler (12-14).

El tratamiento consistirá en la esplenectomía en los pacientes que presenten esplenomegalia congestiva por trombosis de la vena esplénica, en la cual la vena coronaria estomáquica desemboca en la porta  o en la esplénica a la derecha de la porción  trombosada (10-13).

Cuando existen várices esofágicas y las mismas han tenido sangramiento se debe a que la trombosis de la vena esplénica está a la derecha de la desembocadura de la coronaria estomáquica en la vena esplénica, por lo cual el tratamiento es la esplenectomía seguida de la anastomosis esplenorrenal (1, 3, 4, 7, 10, 11,12).

En la trombosis de la vena esplénica después de la esplenectomía, el tratamiento es anticoagulante, lo más precozmente posible (12).

 

Presentación de casos.

Caso No. 1

 H.C: 302189. Paciente D.R.B. de 36 años, trabajador marítimo, con antecedentes de haber sufrido un trauma abdominal hacía 2 años que comienza con deposiciones diarreicas de uno a dos días de duración acompañadas de dolores abdominales a tipo cólico localizadas en el mesogastrio así como febrícula, astenia y pérdida de 25 libras de peso aproximadamente. Consulta al médico de su policlínico quien interpreta el anterior cuadro como una amebiasis y le prescribe tratamiento; mejora y desaparecen las deposiciones diarreicas, por lo cual decide acudir al cuerpo de guardia de nuestro hospital donde después de ser examinado se decide su ingreso

Al examen físico se constató un paciente con toma del estado general, adenomegalias en la cadena cervical  y regiones inguinales no dolorosas, móviles y superficiales.

En el abdomen se notó un abombamiento en hipocondrio izquierdo y a la palpación encontramos una tumoración no dolorosa, de bordes  y superficies irregulares  y contornos difusos.

Se ingresó con el diagnóstico de esplenomegalia. En sala se realizaron estudios de laboratorio:

  • Hemoglobina: 13.6 gr/l.
  • Hematocrito:  0.45
  • Eritrosedimentación: 10 mm/h
  • Leucograma: normal
  • Lámina periférica: Sin alteraciones hematológicas.
  • Heces Fecales: Negativo
  • Tiempo de protrombina: Paciente: 15 seg.   Control: 24 seg.
  • Glicemia: 3.8 mmol/l
  • Creatinina: 44.2 mmol/l
  • Biopsia de ganglio cervical: Linfadenitis crónica inespecífica.
  • Medulograma: El cuadro morfológico no es concluyente de infiltración medular.
  • US abdominal: Vesícula acodada y septada, no se logra visualizar el colédoco. Hígado de aspecto normal, discreta esplenomegalia y riñones normales.
  • Esofagoscopia: Esófago normal. A nivel del cardias existen algunos trayectos sinuosos que corresponden a várices gástricas. No presencia de úlcera gástrica.
  • Laparoscopia:

      Hígado de tamaño y superficie normales.

      Bazo aumentado de tamaño, rebasa el reborde costal izquierdo en 3 a 4 cm.

      Estómago y epiplón mayor: Gruesos vasos ingurgitados y de éstasis en la                                             

      curvatura mayor.

            Conclusión: Signos de hipertensión portal, cuya etiología impresiona 

                                corresponder a causa infrahepática.

  • Urograma descendente: Riñones normales.
  • Esplenoportografía: Esplenomegalia por obstrucción de la vena esplénica.               (Figura 4)

 

Con el diagnóstico de hiperesplenismo secundario por trombosis de la vena esplénica, se lleva al salón de operaciones y se le realiza laparotomía exploradora. Se halla una gran esplenomegalia con várices en el ligamento gastroesplénico y en el epiplón mayor, las cuales están tortuosas (Figura 5). Hígado de aspecto normal y se toma un fragmento del mismo para biopsia, con el objetivo de descartar cirrosis. El resultado fue negativo.

Se efectuó esplenectomía total, previa ligadura y sección de los vasos del ligamento gastroesplénico, y se procedió a la invaginación sero-serosa de la curvatura mayor, cerrándose la cavidad y no se dejó drenaje. El paciente evolucionó bien, aunque cursó con una sepsis respiratoria que resolvió con tratamiento antibiótico, y posteriormente, se egresó sin alteraciones.

Continúa bajo seguimiento por consulta externa.

Se le realizó esofagoscopia al año de operado,  lográndose introducir el endoscopio hasta la segunda porción del duodeno, encontrando bulbo amplio con mucosa normal, sin evidencia de úlcera. Estómago y cardias de caracteres normales. El esófago distal es normal.

Es visto por consulta externa cada año, repitiendo la esofagoscopia donde se informa que el esófago es normal.

En la última consulta, se observa un paciente con buen estado general, que ha ganado peso, no presenta sintomatología digestiva, y el esófago es normal.

 

 

Caso No. 2

HC: 001890

Paciente RSM, masculino, de 23 años de edad, con antecedentes de haber sido operado de hernia inguinal derecha y de apendicitis aguda perforada.

Dos años antes de su ingreso, refiere haber tenido un sangramiento digestivo alto, el cual fue tratado médicamente. Días antes de su ingreso, presentó sensación de cansancio y sudoración, síntomas que después se acompañaron de palidez, debilidad y un sangramiento digestivo alto, por lo cual acude al hospital donde se ingresa.

Al examen físico se constata palidez de mucosas, sudoración y taquicardia.

Se realiza lavado gástrico y se comprueba sangre en el estómago. Al tacto rectal, dedo de guante manchado de heces oscuras (melena).

En el examen del abdomen, se constató ligera hepatomegalia y  se palpó  una tumoración en hipocondrio izquierdo, no dolorosa, grande y de bordes lisos. No  presencia de ascitis, circulación colateral ni ingurgitación yugular.

Se ingresa con el diagnóstico de sangramiento digestivo alto.

Se le realizó por urgencia ciertos complementarios, donde las cifras de hemoglobina se encontraban en 9.2 gr/l, transfundiéndose 2 unidades de glóbulos.

Posteriormente en sala, se realiza:

§         Hemoglobina: 10.8 gr/l

§         Eritrosedimentación: 15 mm/h

§         Plaquetas: Normales

§         Glicemia: 4.5 mmol/l

§         Creatinina: 42.6 mmol/l

§         US abdominal: Esplenomegalia. Eje esplenoportal que mide 11 mm.

§         Esofagoscopia: Várices del tercio inferior del esófago con estigmas de sangrado reciente.

§         Rx de esófago, estómago y duodeno: A nivel del esófago se observan defectos de lleno radiotransparentes y lineales, en relación con várices esofágicas a nivel del tercio inferior. No se observan alteraciones orgánicas gástricas y  el bulbo duodenal no tiene signos directos de úlcera.

Diagnóstico: Várices esofágicas.

§         Esplenoportografía: Previa localización del bazo por ultrasonido, se introduce trocar de punción lumbar No. 20 en región de hipocondrio izquierdo, a una profundidad de 5 a 6cm de la piel y se inyectan en este órgano 40cc de contraste en bomba de inyección a 100mm de Hg de presión de flujo. Se observó el eje esplenoportal e inmediatamente, una gran red de circulación colateral a expensa de los vasos gástricos cortos (que irrigan fundus gástrico y esófago terminal), así como las vías gastroepiplóicas y mesentérica inferior en su inicio.

Diagnóstico: Hipertensión portal infrahepática con circulación colateral a expensas de los vasos gástricos cortos, esofágicos y gastroepiplóicos.

§         Programa descendente:

Sombras renales normales.

 

Previa preparación preoperatorio del paciente, con todos los parámetros normales y con el diagnóstico de Hipertensión Portal por trombosis de la vena esplénica, se realiza la intervención quirúrgica. Se realizó una laparotomía izquierda, biopsia hepática por congelación, esplenectomía y anastomosis esplenorrenal.

Informe de anatomía patológica:

Biopsia de hígado (B-206): El aspecto histológico sugiere hígado de éstasis pasivo crónico, sin presencia de cirrosis.

Biopsia de bazo (B-207): El aspecto histológico es compatible con esplenomegalia congestiva moderada.

El paciente presentó una evolución favorable, y fue egresado a los 12 días de la operación.

Dos años después ingresó de urgencia por presentar dolor abdominal tipo cólico y distensión abdominal. Al Rx de abdomen simple, se observaron niveles hidroaéreos. Se diagnosticó una oclusión intestinal por bridas. Se realizó laparotomía exploradora con lisis de las bridas, y el paciente fue egresado 7 días después.

Cinco  meses después de la operación se realizó una esofagoscopia, donde se informó que no hay várices en el tercio inferior del esófago.

Actualmente es seguido por consulta externa cada año y se le realizan esofagoscopia periódicas, las cuales han arrojado el mismo resultado.

El paciente goza de buena salud y no ha presentado ningún trastorno digestivo después de la cirugía.

 

 

Comentarios:

Se presentan dos casos de trombosis de la vena esplénica, cada uno con características diferentes.

Debido a la sintomatología y los datos clínicos, se utilizó la laparoscopia y la esplenoportografía como métodos de diagnóstico que determinaron el tratamiento.

La evolución post operatoria ha sido satisfactoria en ambos pacientes.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Banet, V. Clínica y terapéutica quirúrgica: Esplenopatías quirúrgicas. Ed. Cultural

1952:535-43.

 

2. Perisic Savic M, Colovic R, Milosay Ljeviot, Ivanovic L.: Esplenic vein thrombosis diagnosed with doopler ultrasonography. Hepatogastroenterology 1991;38(6)557-60.

 

3. Hamilton B. McNeill. El bazo, Compendio de Cir. Barcelona. Ed. España. 1965, 831.

 

4. Thavanathan J, Heughan C. Commings TM: Splenic vein thrombosis as a cause of variceal bleeding. Can J Surg 1992;35(6):649-52

 

5. Petit P, Bret PM, Atri M, Hreno A,  Casola G,  Gianfelice D . Splenic vein thrombosis after splenectomy frequency and role of imaging. Radiology 1994:190(1):65-8

 

6. Tsuchida S, Ku Y, Fukumoto T, Tominaga M, Iwasaki T, Kuroda Y, Isolated gastric varices resulting from iatrogenic splenic vein occlusion: report of a case. Surg. Today. 2003;33(7):542-4

 

7. Weber SM, Rikkers LF. Splenic vein thrombosis and Gastrointestinal Bleeding in chronic Pancreatitis World J Surg 2003;27(5):237-42

 

8. Yamaguchi M, Midorikawa T, Saitoh M, Kadokura S, Miyagawa K, Sanada Y. et al. Tumor thrombus in the splenic vein originated from gastric carcinoma that produced alpha – fetoprotein. Hepatogastroenterology 2003 Set – Oct;50(53):1693-6.

 

9. Kanetaka K, Azuma T, Ito S, Yamaguchi S, Matsuo S, Kanematsu T. Gastric necrosis is after an infarction of the spleen: report of a case. Surg Today 2003;33(11):867-9

 

10. Chandler, JG:  The history of the surgical treatment of portal hypertension. Arch Surg 1993;128:925-40.

 

11. Orozco H  et al:  Is splenectomy necessary in devascularization procedures for treatment of bleeding portal hypertension? Arch Surg 1998;133:36-8.

12. Carneiro JL, Tabachi JR: Controvérsias sobre a cirurgia de eleição na hipertensão portal. Clin Cir Bras 1995;1(2):137-70

 

13. Ponzano C, Nardi S, Carrieri P, Basili G.  Massive thrombosis of the superior mesenteric artery following splenectomy. A coincidence?  Minerva Chir 1999 Jun;54 (6): 437-41

 

14. Domingues  ALC, Lima ARF, Dias HS, et al: An ultrassonographic study of liver fibrosis in patients infected with schistosoma mansoni in north-east Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87:555-8

 

15. Vogelzang RL. Thrombosis of the splanchnic veins: CT diagnosis. Am J Roentgenol, 1998 Jan.

 

 

 

P: Vena Porta.

PI: Vena  Pilórica.

CE: Coronario estomáquica.

E: Vena  esplénica.

MS: Vena mesentérica  superior.

MI: Vena mesentérica inferior.

GED: Gastroepiploica derecha.

GEI: Gastroepiploica izquierda.

 

 

Figura 1. La vena coronaria desemboca en la porta  y aunque hay trombosis de la esplénica no hay várices esofágicas.

 

 

P: Vena Porta.

PI: Vena  Pilórica.

CE: Coronario estomáquica.

E: Vena  esplénica.

MS: Vena mesentérica  superior.

MI: Vena mesentérica inferior.

GED: Gastroepiploica derecha

GEI: Gastroepiploica izquierda

 

Figura 2. La coronaria desemboca en la esplénica mas allá del sitio de la trombosis; no hay várices esofágicas

 

 

P: Vena Porta.

PI: Vena  Pilórica.

CE: Coronario estomáquica.

E: Vena  esplénica.

MS: Vena mesentérica  superior.

MI: Vena mesentérica inferior.

GED: Gastroepiploica derecha.

GEI: Gastroepiploica izquierda.

 

Figura 3. La coronaria estomáquica desemboca en la vena esplénica trombosada. Hay várices esofágicas.

 

  

 

 Figura 4. Esplenomegalia por obstrucción de la vena esplénica.

 

 

 

 

Figura 5. Esplenomegalia con várices en el ligamento gastroesplénico y el epiplón mayor.

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique