2006  Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

 

Revisión

 

 

Debate internacional en el Tratamiento del Cáncer de Endometrio

 

M.Gorostidi, F.Ugalde, E.Ecenarro, N.Marin, B.Rivero

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital Donostia – San Sebastián

Resumen

El manejo del Cáncer de Endometrio evolucionó desde los trabajos de Creasman en 1987. Basado en estos trabajos cambió la clasificación clínica de 1971 a una clasificación quirúrgica en 1988. El manejo en estadios tempranos es, sin lugar a dudas, quirúrgico, siendo el estudio intraoperatorio de la pieza de histerectomía la base de la realización de una linfadenectomia en la mayoría de los centros. El tratamiento posterior a la histerectomía todavía hoy es debate internacional, en actualidad desde la publicación de los resultados del ensayo clínico aleatorizado GOG-99.Debe hacerse un esfuerzo internacional en el diseño de estudios que permitan arrojar evidencia científica del valor de la linfadenectomia y de la radioterapia adyudante en el tratamiento del cáncer de endometrio.

Palabras clave: linfadenectomia, adenocarcinoma de endometrio

Summary

Endometrium cancer management has developed since Creasman works in 1987. The treatment in early stages is, without any doubt, surgery. Frozen section of the uterus at time of surgery is basic to determinate the requirement to make a linfadenectomy in the mayority of centers. Based on these works the 1971 FIGO classification changed to the actual surgical clasification in 1988.The treatment afterwards is an international debate, at current time very important since the publications of the GOG-99 clinical randomizated trial. It´s necessary an international effort to make studies that release scientific evidence of the value of linfadenectomy and adyuvant radioterapy in the treatment of endometrium cancer.

Key words: linfadenectomy, endometrial adenocarcinoma.

 

 

El valor de la linfadenectomia en el adenocarcinoma de endometrio es un tema  muy controvertido. El tratamiento del cáncer de endometrio en estadios I y II es quirúrgico, pero es un debate internacional la necesidad de una linfadenectomia y el valor de la radioterapia adyudante. No se dispone de estudios aleatorizados, indispensables, y seguramente, tardarán mucho tiempo en realizarse.

En las guias de práctica clínica(16) de la FIGO publicadas en el año 2000 aconsejan realizar una linfadenectomia pélvica siempre que exista invasión del miometrio (cualquiera que sea) y en el caso de invasión superior al 50% del miometrio, nódulos sospechosos, ganglios pélvicos positivos o ciertos tipos histológicos, hacer también una linfadenectomia paraaórtica.

Una linfadenectomia paraórtica nos servirá, no solamente para estadificar, sino además para seleccionar a las pacientes que se beneficiarán de un tratamiento complementario con RT extendida a cadenas paraaórticas. Pero, un ganglio pélvico positivo, ¿nos cambia nuestra actitud terapéutica? No, nuestra actitud terapéutica será la misma, sólo puede cambiar el tratamiento en estadios muy tempranos. ¿Sólo sirve para estadificación y comparación de grupos? Entonces, ¿merece la pena realizarla? ¿tiene morbilidad?

 

II.  Evolución del estadiaje del Cáncer de Endometrio

 

La clasificación clínica de la FIGO (1971) actualmente se acepta sólo en casos que no es posible realizar la estadificación quirúrgica (Tabla 1).Kottmeier publicó en el informe anual de la FIGO en 1979 que en 8009 casos tratados en estadio I de adenocarcinoma de endometrio sobreviven 73,6 %. Luego existe un 26,4 % de mal pronóstico.Creasman (1) publicó en 1987 un estudio multicéntrico del GOG realizado en 43 hospitales de EEUU con 621 pacientes en estadio clínico I. El objetivo era intentar definir cúal es este grupo de mal pronóstico. A los pacientes se les somete a una histerectomía, doble anexectomia, citología peritoneal, linfadenectomia pélvica y paraaórtica. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos de riesgo (tras un modelo matemático multivariante de regresión logística) de tener metástasis ganglionares según el porcentaje de ganglios pélvicos y paraaórticos positivos encontrados al subdividirlos según la invasión miometrial y el grado de diferenciación (Tablas 2 y 3):

§         Bajo riesgo (IAG1-1, IBG1):                         <5%

§         Riesgo Medio (IAG·, IBG2, IIAG1-2):           5-10%

§         Alto riesgo (IBG3, IC, II):                              >10%

Concluyó que no era necesario hacer una linfadenectomia a todas las pacientes. Sugirió realizar estudio intraoperatorio de la pieza quirúrgica para ver la invasión miometrial y así, tomar la decisión de realizar una linfadenectomia. En algunos pacientes sería necesaria RT post-operatoria.

La clasificación clínica fue modificada por la FIGO en 1988 tras estos trabajos (tabla 4), realizandose actualmente un estadiaje quirúrgico. Se basa en ajustar mejor los estadios a los factores pronósticos (grado de diferenciación histológica, invasión miometrial, afectación del cuello, anejos, ganglios linfáticos, abdominal y a distancia) y así conocer mejor el pronóstico de la enfermedad. Los estadios Ib y Ic los dividió según estuviera afectada más o menos de la mitad del miometrio para simplificar la clasificación en el trabajo de Creasman, que fue en tercios.

La introducción de la linfadenectomia como parte de la estadificación quirúrgica introdujo la polémica. ¿Cuándo realizar la linfadenectomia? Siempre o en función del porcentaje de posible afectación ganglionar. ¿Cómo realizarla? Muestreo, completa...¿Cuál realizar? Pelviana, Paraaórtica inframesentérica, Paraaórtica infrarrenal.

Existen grupos con mayor y menor posibilidad de afectación pélvica y/o paraaórtica que permiten establecer una prioridad en la realización de una linfadenectomia.

Se puede afirmar que llevamos 17 años realizando linfadenectomias sin tener todavía claro su valor.

 

III. Protocolo de nuestro departamento

 

En nuestro servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Donosita de San Sebastián hemos adoptado el esquema de actuación diagnóstica reflejada en la tabla 5.

En todos los casos tributarios de cirugía (todos salvo estadio IIIB y IV) y que no presenten contraindicaciones médicas se realiza la cirugía reflejada en la tabla 6. La pieza de histerectomía es enviada al servicio de Anatomia Patológica para el estudio histológico intraoperatorio. El patólogo nos informa de la invasión miometrial, de la extensión a canal, del tamaño del tumor y del grado histológico, cuando es posible.

En nuestro departamento se han diagnosticado 241 cánceres de endometrio desde el 1 de enero de 2000 hasta la redacción de este trabajo (abril 2005) y se han realizado, siguiendo este esquema terapéutico, un total de 68 linfadenectomias pélvicas y 63 linfadenectomias paraaórticas.

IV.  Linfadenectomia ¿Para qué?

 

La linfadenectomia en el cáncer de endometrio es muy criticada. Para un correcto estadiaje  ha de realizarse siempre, según la FIGO. A partir de los trabajos de Creasman (1) puede seleccionarse su realización, como hemos visto, mediante un estudio anatomopatológico intraoperatorio.

No se puede plantear un diagnóstico basado en la palpación peroperatoria, ni siquiera si la realiza un cirujano experimentado. Más de la mitad de los ganglios invadidos miden menos de un 1cm y el 29% de los indemnes poseen una dimensión superior a 1cm.

Se han descrito multiples variedades técnicas. Desde la linfadenectomia completa tipo Wherteim, dejando los vasos totalmente disecados, a la selectiva, que puede ser, mínima (Novak), resecando la mitad superior de las iliacas comunes y paraaórticos inframesentéricos, indicado como selección de pacientes a administrar radioterapia adyudante extendida a los ganglios paraaórticos, o la estandard (G.O.G.), resecando linfáticos de la iliaca común, iliaca externa, fosa obturatriz y paraaórticos.

Su utilidad es pronóstica y, para algunos autores, puede ser también terapéutica, aunque no existe ninguna evidencia de ello.

La linfadenectomia es el factor pronóstico más importante. El 10% de los estadios I tienen ganglios positivos y originan el 50% de las recurrencias.

La pregunta que motiva gran debate internacional es: realizar una linfadenectomia ¿aumenta la supervivencia? Hay numerosos estudios a favor: Straughan (2002) (2) , Fanning(2001) (3) , Mohan(1998) (4) , Larson(1998) (5) , Berclaz(1999) (6) ....En la serie de Mariani (7) se observó una mejora en el intervalo libre y en la supervivencia en el grupo que se le practicó la linfadenectomía paraaórtica. Los trabajos que muestran una mejora en la supervivencia con la linfadenectomia han sufrido numerosas críticas. Son uni-institucionales, con pocas enfermas, retrospectivos, con sesgos de selección de pacientes y falta de grupo control. Simplemente obtienen buenas supervivencias (en torno al 85%), pero sin poder analizar el valor de la linfadenectomia.

Destacamos el estudio de Kilgore (8) que constata el valor terapéutico de la linfadenectomia. Este trabajo no es prospectivo ni randomizado. Fue efectuado por múltiples cirujanos entre los años 1969 y 1990 en la Universidad de Alabama. Hubo selección de los pacientes (peso y edad), es un trabajo que tiene varios sesgos, retrospectivo. Divide 649 pacientes en tres grupos. A 212 pacientes les realiza una linfadenectomia multiple pélvica (aquella donde se extirpan grupos ganglionares de más de 4 zonas diferentes, media 11 ganglios), a 205 pacientes una linfadenectomia limitada (aquella donde los ganglios extirpados son de menos de 4 zonas diferentes, media 4 ganglios) y a 208 pacientes no les realiza linfadenectomia. Divide los pacientes en bajo riesgo (estadio I) y alto riesgo (estadio II y III). Observó mejores supervivencias en ambos grupos de las pacientes a las que se les realizó una linfadenectomia múltiple frente a las que no se les realizó linfadenectomia (diferencia estadísticamente significativa). La diferencia entre linfadenectomia múltiple y linfadenectomia limitada no fue significativa, pero los datos sugería mejor supervivencia si linfad. Múltiple.

El futuro está en el estudio MRC-ASTEC, que se está realizando en el Reino Unido, de próxima publicación. De momento no existe evidencia científica de que la linfadenectomia mejore la supervivencia. Su objetivo es comparar el efecto de la Histerectomía y doble anexectomia  vs Histerectomía, doble anexectomia y linfadenectomia en pacientes con cáncer de endometrio estadio I, y determinar el efecto de la radioterapia postoperatoria en la calidad de vida y en la supervivencia de las pacientes con alto riesgo de recidiva y sin enfermedad macroscópica tras la cirugía

V.   Radioterapia

 

La braquiterapia es la irradiación de la cúpula vaginal. Como morbilidad produce estenosis vaginal y dispareunia. Se administra como adyudante en el postoperatorio para evitar recurrencias en vagina, que suelen producirse al año o dos de la cirugía. Está indicado en riesgo intermedio de recurrencias, y como tratamiento de recurrencias en vagina.

Jhingram (10) publica un trabajo donde obtiene excelentes tasas de control local en recurrencias en cúpula vaginal con braquiterapia y radioterapia externa. Las recidivas locales se pueden controlar en un 85%.

Se ha discutido cuándo hay que administrar la braquiterapia. Para algunos habría que darla cuando aparezcan recidivas en cúpula, pero las dosis y los efectos secundarios serían mayores. Para otros (tendencia internacional) hay que darlas como adyudante tras la cirugía.

La radioterapia pélvica externa se administra en adenocarcinomas con alto riesgo de recurrencia. Su misión es evitar recurrencias centrales (vagina) o laterales: focos de micrometástasis generalmente en ganglios no palpables. Tiene un alto índice de complicaciones (25-50%). Un 1,5-3% de ellas graves, requiriendo intervención quirúrgica.

La radioterapia externa en cadenas paraaórticas (extensión en raqueta) tiene su indicación si los ganglios paraaórticos son positivos y no existe evidencia de otras metástasis fuera de la pelvis.

 

VI.   Revisión de 3 estudios prospectivos y randomizados

 

Existen 3 estudios randomizados (11-13) que han abordado el tema de la radioterapia adyudante en los estadios iniciales del carcinoma de endometrio (Tabla 7). En estos tres estudios se compara un grupo de no tratamiento radioterapico pélvico adyudante y otro grupo donde si se administra. Se observa una supervivencia igual en la rama de tratamiento exclusivamente quirúrgico sin radioterapia complementaria, aunque con mayor tasa de recidiva local, pero sin la morbi-mortalidad que ésta conlleva.

El estudio noruego (11) randomiza 540 pacientes en estadio I a recibir braquiterapia vs braquiterapia y radioterapia pélvica. Obtiene una recurrencia del 7% y del 2% a los 5 años respectivamente (p<0,01) y una supervivencia del 89% y del 91% a los 5 años (no significativo), sin complicaciones graves.

El estudio holandes (PORTEC) (12) randomiza 714 mujeres en estadio  IB G2-G3 y IC G1-G2, con una media de 66 años, a las que se les realiza una histerectomía y doble anexectomia. Evalúa las recurrencias, la supervivencia y las complicaciones graves tras randomizar a las pacientes a recibir radioterapia pélvica  o no recibir ningún tratamiento complementario. Hubo más recurrencias en el grupo que no recibió tratamiento (14% vs 4%), la supervivencia fue similar en ambas (85% vs 81%) y hubo un 3% de complicaciones graves en el grupo que recibió radioterapia.

El estudio GOG-99 (13) se realizó con el objetivo de conocer el beneficio de la radioterapia en mujeres con adenocarcinoma de endometrio de riesgo medio Ib, Ic y II oculto, quedando excluidas las histologías seroso papilar y células claras. El estudio duró 12 años. A 392 pacientes se les realizó una histerectomía, doble anexectomia y linfadenectomia pélvica y paraaórtica selectiva (excluyendo la cirugía laparoscópica). A 202 mujeres no se les aplicó posteriormente ningún procedimiento adicional (NAT), mientras que 190 mujeres recibieron radioterapia externa completa (RT). Se valoró el intervalo libre de recurrencia y la supervivencia.

El riesgo de recurrencia en el grupo de no tratamiento adicional fue bastante menor del esperado (12% frente al 25% esperado a los 5 años). Se identificaron 4 factores de riesgo en revisión bibliográfica por los autores, aunque sin precisar exactamente cómo determinan esos factores de riesgo: la edad avanzada, el grado 2 o 3, la invasión linfovascular y la invasión del tercio externo del miometrio. Se estableció el subgrupo riesgo intermedio alto (HIR), que comprendía: mayor de 70 años y otro riesgo, mayor de 50 años y 2 riesgos, cualquier edad y todos los demás riesgos. Este subgrupo HIR comprendía 132 enfermas, las 260 restantes serían el subgrupo riesgo intermedio bajo (LIR).

La radioterapia disminuye en un 58% las recurrencias (Tabla 7).

No hubo diferencias significativas a los 2 años en cuanto a supervivencia (86% en el grupo NAT frente al 92% en el grupo RT. Hubo 36 exitus en el grupo NAT (17 por ca.endometrio y 19 por otras enfermedades) y 30 exitus en el grupo RT (15 por ca.endometrio y 15 por otras enfermedades).

Las complicaciones fueron más frecuentes y severas en el grupo RT: hematológicas, gastrointestinales, genitourinarias y cutáneas. Dos mujeres irradiadas murieron de complicaciones intestinales. El número de obstrucciones intestinales fue similar en ambos grupos, pero seis mujeres del grupo RT tuvieron obstrucciones graves, mientras que sólo 1 del grupo NAT tuvo una obstrucción grave.

Llama la atención en este estudio el número de complicaciones graves que tuvieron. Es un número muy superior al estudio PORTEC. La diferencia principal es que en el estudio GOG-99 se realizó linfadenectomia. Cabe preguntarse si será la linfadenectomia la responsable de estas complicaciones. Las adherencias provocadas podrían producir mayores lesiones intestinales con la radioterapia adyudante.

De este estudio no se pretende argumentar a favor o en contra de la linfadenectomia, la radioterapia produce un beneficio al reducir la frecuencia de recidivas en cúpula vaginal, este beneficio es más evidente en el grupo HIR, donde se recomienda su uso, pero no olvidemos que este beneficio es a costa de aumentar el índice de complicaciones intestinales, y que éstas pueden ser graves. No existe un estudio diseñado para aclararnos si la radioterapia puede ser más beneficiosa en este subgrupo en concreto. Sería preciso un estudio que comparara el efecto de la braquiterapia sobre cúpula vaginal y la radioterapia pélvica completa. Otra alternativa sería cirugía sólo e irradiar cuando haya recurrencias vaginales.

VII.  Editoriales: Utilidad de la radioterapia vs linfadenectomia pélvica y paraaórtica

 

Bermann (14) analiza en una editorial del Gynecology Oncology el papel de la radioterapia adyudante en el cáncer de endometrio correctamente estadificado. La radioterapia significa un aumento del coste, un aumento de la morbilidad, un riesgo de muertes asociados al tratamiento y un riesgo de efectos crónicos de la radioterapia (tracto gastrointestinal y disfunción sexual) y no mejora la supervivencia. Como conclusión recomienda radioterapia externa a toda la pelvis si los ganglios son positivos, y braquiterapia en recidivas en la cúpula vaginal.

Creutzberg (15) publica en el mismo número del Gynecology Oncology otra editorial. El beneficio terapéutico de la linfadenectomia no ha sido demostrado todavía. Los estudios realizados son pequeños, de un único hospital, retrospectivos, con tendencias a la selección de pacientes y a la emigración de estudios. Apunta el valor del ensayo clínico MRC-ASTEC de futura publicación para informar del valor de la linfadenectomia en el estadio I del cáncer de endometrio.

De momento y de los resultados de los 3 ensayos clínicos randomizados expone las siguientes conclusiones terapúticas.

1.                  En bajo riesgo: IA,IB G1-2: Cirugía. No debe realizarse linfadenectomia ni radioterapia complementaria.

2.                  En riesgo intermedio: IB G3, IC G1-2, II (oculto)G1-2 y más de 60 años: Braquiterapia postoperatoria

3.                  En alto riesgo: IC G3, II (clínico), II (oculto) G3: Radioterapia pélvica externa. La radioterapia debe limitarse al grupo de pacientes con una recidiva local igual o superior al 15%, para equilibrar el riesgo beneficio (morbilidad de la radioterapia).

4.                  Se debe hacer un esfuerzo internacional para estudiar el beneficio de la linfadenectomia en casos de alto riesgo y enfermedad avanzada. En estos casos se debe estudiar el uso combinado de radioterapia + quimioterapia.

 

VIII. Conclusión

 

Actualmente no existe evidencia del valor de la linfadenectomia y de la radioterapia adyudante en el cáncer de endometrio. Son numerosos los protocolos en los diferentes centros que muestran que el tratamiento del cáncer de endometrio no está todavía bien codificado. El ensayo MRC-ASTEC de próxima publicación es posible que permita aclarar algunas de las cuestiones que llevamos años sin resolver.

IX.   Referencias

 

     (1)   Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60(8 Suppl):2035-2041.

     (2)   Straughn JM, Jr., Huh WK, Kelly FJ, Leath CA, III, Kleinberg MJ, Hyde J, Jr. et al. Conservative management of stage I endometrial carcinoma after surgical staging. Gynecol Oncol 2002; 84(2):194-200.

     (3)   Fanning J. Long-term survival of intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with full lymphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol 2001; 82(2):371-374.

     (4)   Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 70(2):165-171.

     (5)   Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998; 91(3):355-359.

     (6)   Berclaz G, Hanggi W, Kratzer-Berger A, Altermatt HJ, Greiner RH, Dreher E. Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation. Int J Gynecol Cancer 1999; 9(4):322-328.

     (7)   Mariani A, Webb MJ, Galli L, Podratz KC. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76(3):348-356.

     (8)   Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, III et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995; 56(1):29-33.

     (9)   Trimble EL, Kosary C, Park RC. Lymph node sampling and survival in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998; 71(3):340-343.

   (10)   Jhingran A, Burke TW, Eifel PJ. Definitive radiotherapy for patients with isolated vaginal recurrence of endometrial carcinoma after hysterectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56(5):1366-1372.

   (11)   Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56(4):419-427.

   (12)   Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355(9213):1404-1411.

   (13)   Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Zaino RJ, Spirtos NM, Bloss JD et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92(3):744-751.

   (14)   Berman ML. Adjuvant radiotherapy following properly staged endometrial cancer: what role? Gynecol Oncol 2004; 92(3):737-739.

   (15)   Creutzberg CL. GOG-99: ending the controversy regarding pelvic radiotherapy for endometrial carcinoma? Gynecol Oncol 2004; 92(3):740-743.

   (16)   J. L. Benedet, H. Bender, H. Jones, III, H. Y. Ngan, and S. Pecorelli. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int.J.Gynaecol.Obstet. 70 (2):209-262, 2000.

 

l         Estadio 0: Carcinoma In Situ

l         Estadio I: Carcinoma confinado al cuerpo

         Ia: Longitud cavidad uterina de 8cm o menos

         Ib: Longitud cavidad uterina mayor de 8cms

l          Subagrupar casos etapa 1 en GRADOS:

                      Grado 1: Ca.adenomatoso muy diferenciado
                      Grado 2: Ca.adenomatoso moderadamente deiferenciado
                      Grado 3: Ca.predominantemente sólido o indiferenciado por completo

l         Estadio II: El carcinoma ha afectado al cuerpo y al cuello del útero, pero no se ha extendido fuera de este último.

l         Estadio III: El carcinoma se ha extendido fuera del útero, pero no ha salido de la pelvis verdadera.

l         Estadio IV: El carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis verdadera, o afecta de manera manifiesta a las mucosas de la vejiga o del recto. Como tal, el edema buloso no debe permitir que un caso se coloque en la etapa IV.

                     IVa: Extensión del crecimiento hacia los organos adyacentes.

                     IVb: Diseminación hacia órganos a distancia.

Tabla 1. Clasificación clínica FIGO 1971


 

 

GRADO

PÉLVICOS

PARAAORTICOS

1

3%

2%

2

9%

5%

3

18%

11%

Tabla 2. Ganglios afectados según Grado de Diferenciación

 


 

Invasión Miometrial

PÉLVICOS

PARAAORTICOS

Endometrio

1%

1%

Superficial

5%

3%

Media

6%

1%

Profunda

25%

17%

Tabla 3. Ganglios afectados según Invasión Miometrial

 


l         I- Tumor limitado al cuerpo

         Ia: Endometrio

         Ib: <1/2 miometrio

         Ic: >1/2 miometrio

l         II- Afectación cuerpo y cuello

         IIa: Endocervix glandular afecto

         IIb: invasión del estroma cervical

l         III- Carcinoma extendido fuera del útero, pero dentro de la pelvis verdadera

         IIIa: Afectación serosa y/o anejos y/o citología peritoneal positiva

         IIIb: Mts. Vaginal

         IIIc: Mts. Linfáticos pélvicos y/o paraaórticos

l         IV- Mts.

         IVa: Invasión vejiga y/o mucosa distal

         IVb: Mts. A distancia, incluyendo linfáticos intraabdominales e inguinales

Tabla 4. Clasificación quirúrgica FIGO 1988


 

 

1.Historia y Exploración

2.Ecografía pélvica

3.Histeroscopia + Biopsia

§         Describir lesiones sospechosas y situación

§         Estado canal endocervical

§         Especificar localizaciones de toma biopsia (cavidad o canal)

4.Analitica general (HG, BQ con LDH, f.hepática, f.renal, glucemia y Ca-125)

5.Rx.Torax PA y Lateral

6.TAC Abdomino-pélvico si se sospecha enf. Extrauterina

7.Otras exploraciones según clínica (enema opaco, urografías...)

8.Se aconseja RMN o, al menos TAC, a las pacientes no operables (valorar vols. Radiación).

 

Tabla 5. Esquema diagnóstico de nuestro departamento


 

 

1.Lavado peritoneal

2.Exploración cavidad abdominal y biopsia de lesiones sospechosas

3.Histerectomia total extrafascial y doble anexectomia en bloque

4.Linfadenectomia paraaórtica inframesentérica e iliacos comunes si:

§         Invasión> 50% miometrio

§         Afectación Istmo-Cervix

§         Afectación extrauterina

§         Ganglios sospechosos (Realizar además Linfadenectomia Pélvica)

§         T >2 cms

§         Si grado III o Cels. Claras o Indiferenciadas

5.Ca.Seroso-Papilar: Cirugia Ca.Ovario

6.Si obesidad importante: Valorar HTA+DA vaginal

 

Tabla 6. Protocolo quirúrgico Hospital Donostia


 

 

No tratamiento adyudante (202)

Radioterapia (190)

Recurrencia

31 (15,3%)

13 (6,8%)

Local

§   Vagina

§   Pelvis

§   Ambos

18 (8,9%)

§   13

§   4

§   1

3 (1,6%)

§   2

§   0

§   1

Distantes

13 (6,4%)

10 (5,3%)

Tabla 7. Recurrencias estudio GOG-99

 

 

 


        Comparación de los tres estudios randomizados de radioterapia adyudante en el estadio I del carcinoma de endometrio

      Estudio

Nº Pacientes

Cirugía Criterios

Randomización

Edad

Recidiva Local

Superv.

Complicac.

    Noruego

   1968-74

540 estadio I

HTA-DA

Braq. vs Braq.+Rt pelvis

60

7 vs 2% a los 5a. P<0,01

89 vs 91% a los 5ª p=NS

NA

P  ORTEC 19  90-97

714

Ib grado 2-3

Ic grado 1-2

HTA-DA

Sin RT vs RT pelvis

66

14 vs 4% a los 5ª. P<0,001

85 vs 81% a los 5ª. P=0,31

3% GI a los 5ª

G    OG-99

1  987-95

392

Ib, Ic, II(oculto)

HTA-DA Linfadenectomia

Sin RT vs RT pelvis

61

12% vs 3% a los 2ª. P<0,01

86 vs 92% a los 4ª p=0,56

8% GI a los 2a

Tabla 8. Comparación de 3 estudios randomizados de radioterapia neoadyuvante

 

 

   

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique