2006  Número: 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso Clínico

PROLAPSO RECTAL COMPLETO ASOCIADO A NEOPLASIA MALIGNA EN EL SEGMENTO PROLAPSADO

 

Cerdán Pascual, R., Ruiz Montoya,J., Bernal Jaulín, J., Cantín Blázquez, S., José Barranco Domínguez, I., Martínez Germán, A., Esarte Muniáin, J.M.

 

Servicio de Cirugía General

Hospital Universitario “Miguel Servet

Zaragoza.

 

Correspondencia: Dr. Rafael Cerdán Pascual. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Isabel la Católica 1-3. 50009-Zaragoza.

RESUMEN

El prolapso rectal es una entidad rara que se presenta con más frecuencia en ancianos, sobre todo mujeres. Se ha comprobado cierta asociación con la anorexia psicógena y otros trastornos psiquiátricos, y coexiste frecuentemente con enfermedades multiorgánicas del suelo pélvico. Existen diversas teorías patogénicas, pero la verdadera razón de su aparición no es bien conocida. Son muchas las técnicas quirúrgicas propuestas para el tratamiento de esta entidad, una de ellas es la proctosigmoidectomía perineal de Altemeier.

Palabras clave

Prolapso rectal completo. Resección perineal. Altemeier

 

ABSTRACT

Rectal prolapse is a rare entity that one presents with more frequency in elders, especially women. Certain association by psychogenic anorexy and other psychiatric disorders has been verified, and coexists frequently with multiorganic diseases of the pelvic floor.  Diverse pathogenic theories exist, but the real reason of his appearance is not well-known. There are a great many of surgical techniques proposed for the treatment of this entity, one of them is Altemeier´s perineal resection.

Keywords

Complete rectal prolapse. Perineal resection. Altemeier.

 

 

 

 

INTRODUCCION

 

El tratamiento del prolapso rectal constituye un reto para el cirujano ante la falta de consenso a la hora de aplicar una técnica quirúrgica concreta.

Si aceptamos el fracaso total del suelo pélvico como el contexto en el que se desarrollan estos procesos, el objetivo del tratamiento debiera ser conseguir una baja tasa de recidivas, como sucede con las técnicas transabdominales. Sin embargo, y teniendo en cuenta las características de estos pacientes, parece más lógica la elección de una técnica con baja morbimortalidad. En este sentido, la proctosigmoidectomía perineal propuesta por Altemeier 1 en 1952 reúne unas características únicas como la posibilidad de efectuarla bajo anestesia loco-regional, su relativa sencillez y el hecho de ser repetible ante una recidiva. Prasad et al 2 modificaron la técnica añadiéndole una levatorplastia posterior y una rectopexia al sacro.

La técnica de Altemeier tiene sus principales indicaciones en pacientes añosos y con elevado riesgo quirúrgico. Existe una tercera indicación que es la incarceración o estrangulación del prolapso, rara complicación que constituye una urgencia quirúrgica.

Presentamos el caso de un paciente con prolapso rectal estrangulado en el que además existía una neoplasia maligna en la porción prolapsada.

 

CASO CLINICO

Paciente varón de 92 años de edad con antecedentes de HTA (sin tratamiento) y prolapso rectal de larga evolución con frecuentes episodios de protrusión durante la defecación en los que siempre se había logrado la reducción manual. Acude a urgencias por nuevo episodio de prolapso, esta vez irreductible, de 24 horas de evolución, acompañado de dolor en la zona. A la exploración se apreciaba el recto prolapsado (fig. 1) que presentaba áreas violáceas de necrosis en su pared (flecha negra). También se apreciaba una neoformación vegetante y ulcerada de aspecto maligno situada en la cara lateral izquierda del segmento prolapsado (flecha blanca). La exploración abdominal no reveló hallazgos patológicos. El paciente presentaba temperatura de 37,3ºC y una tensión arterial de 165/75 mm Hg.

Analíticamente solo destacaba una neutrofilia del 78,1% sin leucocitosis y un fibrinógeno aumentado (5,1 g/l). En el ECG se apreciaban signos de isquemia crónica subendocárdica y el resto de las exploraciones (radiografía de tórax y abdómen) fueron normales.

Con el diagnóstico de prolapso rectal estrangulado asociado a neoplasia maligna se procedió a sentar indicación de cirugía urgente, practicándose proctosigmoidectomía perineal resecando el segmento prolapsado junto con la tumoración. Se realizó sutura de ambos cabos con puntos sueltos de material reabsorbible y se dejó un tutor plástico endoanal para favorecer la salida de heces y proteger la anastomosis (fig.2). El postoperatorio transcurrió con normalidad pudiendo ser dado de alta a los 10 días de la intervención. El informe anatomopatológico de la pieza resecada fue de prolapso rectal con infartos hemorrágicos parietales y adenocarcinoma bien diferenciado en estadio A de Dukes.

 

 

DISCUSIÓN

 

El prolapso rectal completo se define como la protrusión circunferencial a través del ano de todas las capas de la pared rectal. Sabemos que esta afección se relaciona con otros problemas del suelo de la pelvis como los síndromes dolorosos ano-rectales, el estreñimiento, la incontinencia urinaria y fecal y la exteriorización de otros órganos pélvicos (histerocele, cistocele, colpocele, etc.) con los cuales, a menudo, coexiste.

Las enfermedades del suelo pélvico constituyen en su mayoría un problema multiorgánico y multicompartimental 3 cuya incidencia se está incrementando en la población general 4. No obstante seguimos sin conocer la prevalencia real del problema ya que todas las series se confeccionan a partir de los pacientes intervenidos por afecciones específicas de un solo órgano.

Excluyendo los prolapsos de la infancia, en el adulto es de 6 a 15 veces más frecuente en la mujer que en el varón, sobre todo a partir de la séptima década de la vida, pudiendo coexistir o ir precedido o seguido del prolapso de otros órganos pélvicos como la vejiga o el útero. Es frecuente su asociación con trastornos mentales psiquiátricos o neurológicos.

La etiología de este proceso no está suficientemente aclarada y en ocasiones se han aceptado como válidas, hipótesis claramente contradictorias. Actualmente parecen aceptarse como desencadenantes el descenso peritoneal anterior del recto o hernia perineal deslizante 5 y la intususcepción rectal progresiva 6, todo ello en el contexto de un fracaso total del suelo pélvico.

Esta multiplicidad etiológica ha generado consecuentemente una multiplicidad terapéutica que ha venido a complicar aún más la actitud del cirujano a la hora de tratar de forma adecuada este proceso.

Muchas son las técnicas quirúrgicas que se han propuesto como eficaces para tratar a estos pacientes, pero su valoración se ha basado en reducidos estudios retrospectivos que no permitían estratificar los casos en grupos comparables. La aparición de técnicas laparoscópicas no ha hecho sino aumentar el grado de incertidumbre a la hora de aplicar uno u otro procedimiento.

En un intento de sistematización, podemos decir que las técnicas existentes se dividen en aquellas que abordan el problema transabdominalmente y las que utilizan la vía perineal. En estas últimas se incluyen el cerclaje anal, la técnica de Delorme (mucosectomía y plicatura muscular rectal) y la rectosigmoidectomía perineal de Altemeier 7.

Casi todos los autores consultados parecen estar de acuerdo en que las técnicas de fijación transabdominal ofrecen mejores resultados funcionales y una tasa de recidivas inferior al 10%. No obstante, nos enfrentamos a unos pacientes de edad avanzada y severas enfermedades crónicas concomitantes, por lo que parece lógico elegir una técnica con una baja morbimortalidad postoperatoria.

La proctosigmoidectomía de Altemeier (con o sin plastia de los elevadores) ofrece una tasa de recidivas que llega hasta el 60% en algunas series, pero es una técnica relativamente sencilla y muy bien tolerada por los pacientes, minizando los riesgos de la cirugía transabdominal 8. En la bibliografía consultada se aprecia actualmente una tendencia hacia el incremento en la elección de esta técnica para pacientes geriátricos con elevado riesgo quirúrgico 9. La elevada tasa de recidivas aparece como un problema menor ya que la sencillez de la técnica hace que sea repetible en caso necesario.

El caso que presentamos reunía las condiciones para ser sometido a este procedimiento, tanto más cuanto existían signos de necrosis que hacían imperativa la resección. La presencia de una neoplasia maligna concomitante no modificó nuestro criterio ya que nos permitía tratar simultáneamente ambos problemas quedando supeditada la radicalidad oncológica a la situación que ponía en peligro la vida del paciente.

Con lo expuesto hasta ahora, es evidente que el prolapso rectal plantea numerosas incógnitas. La escasez de series numerosas de pacientes con adecuado seguimiento junto con la falta de estudios aleatorizados, hacen que no exista la suficiente evidencia científica, sobre todo en los aspectos relativos al tratamiento. La última revisión Cochrane 10 se declara incapaz de establecer prácticas directivas  y señala la necesidad de ensayos rigurosos y más grandes para definir con suficiente evidencia el tratamiento quirúrgico óptimo.

En lo que todos los autores coinciden es en que las soluciones deben ser individualizadas para cada paciente en función de sus circunstancias y de la propia experiencia del cirujano.

 

Bibliografía

1.- Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth PI. Tratment of extensive prolapse of rectum in aged and debilitated patients. Arch Surg 1952; 65-72.

2.- Prasad ML, Pearl RK, Abcarian H, Orsay CP, Nelson RL. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1986; 29: 547-52.

3.- Olson A, Smith V, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6.

4.- Owings MF, Lawrence L. Detailed diagnoses and procedures, National Hospital Discharge Survey. National Center for Health Stadistics 1997; 145: 1-164.

5.- Moschcowitz AV. Pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of rectum. Surg Gynecol Obstet 1912; 15: 7.

6.- Broden B, Snellman B. Procidencia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968; 11: 330-47.

7.- Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years´experience with the one stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173: 993-1006.

8.- Escribano-Guijarro J, Prieto A, Javaloyes M, Galván M, Marcos R, López A. El prolapso rectal completo en el contexto de las enfermedades del suelo pélvico. Nuestra experiencia en la resección por vía perineal. Cir Esp 2004; 75: 344-49.

9.- Regenet N, De Kerviler B, Lehur PA. Perineal resection for exterior rectal prolapse (Altemeier operation). J Chir 2001; 138: 53-6.

10.- Bachoo P, Brazelli M, Grant A. Cirugía para el prolapso rectal completo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Cochrane Library plus en español, número 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.

 

 

FIGURAS

 

Fig.1: Prolapso rectal con áreas de necrosis (flecha negra) y neoformación de aspecto maligno (flecha blanca).

 

Fig.2: Aspecto tras la intervención.

 

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique