2006  Número: 3

 

 

 

 

 

 

 

 

Carta al Director.

 

 

 HERNIA DE MORGAGNI COMO CAUSA DE SÍNDROME PILÓRICO. REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DEL TEMA.

 

Dra. Leonila Noralys Portal Benítez, Dr. Joaquín Zurbano Fernández, Dr. Yuri Medrano Plana, Dr. Raúl  Angel Pérez de Armas

                       

                                  

SERVICIO DE CIRUGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIÁN CASTRO”

SANTA CLARA. VILLA CLARA. CUBA.

 

 

Autor responsable de la correspondencia y de las separatas:

 

Dr. Yuri Medrano Plana

Carretera a Camajuaní. Reparto: Técnicos del MICONS. Nº 12.

Santa Clara. Villa Clara. CP 50300. Cuba.

Email: medrano@capiro.vcl.sld.cu

 

 

 

                       

 

RESUMEN:

 

La hernia de Morgagni es una entidad clínica cuyo diagnóstico se realiza generalmente en la quinta década de la vida. Es una patología en la cual rara vez se piensa y aunque generalmente son asintomáticas en ocasiones a pesar de los síntomas presentados ni el  más hábil de los exámenes físicos la suele diagnosticar.

 

Luego de su diagnóstico el tratamiento en todos lo casos es quirúrgico y se lleva a cabo siempre que el estado general del paciente lo permita aliviando de esta forma sus síntomas y evitando la aparición de complicaciones. La vía abdominal es la más empleada, de fácil realización, escaso índice de complicaciones y una evolución postoperatoria satisfactoria

 

En el presente artículo reportamos un caso clínico raro, debido a que el diagnóstico de la hernia de morgagni se realizó durante el acto operatorio en una paciente de 84 años de edad con un síndrome pilórico, cuya causa no se encontró bien definida con los exámenes y estudios previos.

 

 

PALABRAS CLAVE: Hernia hiatal,  Hernia diafragmática, Síndrome pilórico

 

 

 

INTRODUCCIÓN:

 

Las hernias de Morgagni, también llamadas hernias diafragmáticas anteriores, retrocostoxifoideas, paraesternales o retroesternales, tienen su origen en un defecto de la musculatura a nivel de los trigonos paraesternales a través de los cuales las arterias mamarias internas se anastomosan con las epigástricas. (1, 2)

 

Inicialmente fueron descritas como dos entidades distintas, por Morgagni en 1761 (lado derecho) y por Larrey  en 1829 (lado izquierdo), pero en la actualidad tienden a considerarse como una entidad única llamada Hernia de Morgagni (HM). (3, 4)

 

Los pacientes pueden presentar diferentes síntomas que nos pueden hacer pensar en diferentes entidades, desde una afección digestiva hasta una cardiopulmonar. Su diagnóstico suele realizarse en la gran parte de los casos durante el estudio de otras afecciones o en la búsqueda de alguna explicación a la sintomatología clínica de un paciente. (1, 3, 5 – 7)

 

A continuación presentamos un caso clínico poco frecuente, ya que el diagnóstico de la HM fue realizado durante el acto operatorio en un paciente con un síndrome pilórico, cuya causa no se encontró bien definida con los exámenes y estudios previos.

 

 

CASO CLÍNICO:

 

Paciente femenina, blanca de 84 años de edad con antecedentes de salud anterior. Con síntomas dispépticos de 3 meses de evolución que acude a cuerpo de guardia de Cirugía por presentar anorexia, perdida de peso y vómitos frecuentes, postpandriales tardíos sin presencia de bilis.

 

En el examen físico realizado solo se encontró un discreto bazuqueo gástrico. Se realizaron estudios complementarios de urgencia: Hemoglobina, leucograma y coagulograma normales. Se realizó un Rayos X de abdomen simple en el cual no se apreciaron alteraciones y un Rayos X de esófago – estómago – duodeno en el cual se constató una gran dilatación de la cámara gástrica.

 

Se decide su ingreso con tratamiento médico: vía oral suspendida, hidratación por vía parenteral con corrección  del balance hidroelectrolítico y ácido-básico y gravinol 50 mg  IV cada 8 horas. Se indican estudios complemantarios posteriores: Eritrosedimentación, glicemia, creatinina y electrocardiograma normales.

 

A pesar del tratamieto impuesto la paciente no mejora y su estado general se va deteriorando, motivo por lo cual se decide llevarla al quirófano a los 4 días de ingresada, con el diagnóstico preoperatorio de síndrome pilórico por ulcus péptico.

 

Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media supraumbilical y al llegar a cavidad se encuentra a nivel del diafragma, en la región retroesternal derecha, un gran saco herniario que estaba en relación con una Hernia de Morgagni, la cual incluía parte del colon transverso y las regiones píloro-antral  del estómago. Se procede a realizar la apertura y revisión del saco herniario con posterior reducción del contenido, resección de saco y reparación del defecto diafragmático con sutura discontinua con material no absorbible. Se revisa el resto de la cavidad no encontrandose alteraciones y se cierra por planos.

 

Durante el postoperatorio la paciente evoluciona satisfactoriamente con alivio total de la sintomatología y ausencia de complicaciones, siendo egresada al quinto día del postoperatorio.

 

DISCUSIÓN:

 

Excluidas la hernias del hiato esofágico, las hernias de diafragmáticas congénitas son un hallazgo infrecuente con una incidencia estimada de 3.3 por cada 10.000 nacimientos. Entre estas las hernias más frecuentes son las hernias de Bochdalek , mientras que las hernias de morgagni solo se presentan en menos de un 6 % de los casos. (8, 9)

 

El hecho de que la gran mayoría tengan un saco peritoneal lo apoya y hace pensar que la hernia se inicia debido a un defecto de la mesenquimatización en el momento de la formación fetal del diafragma, cuando se separan la pleura y el peritoneo. Se ha reportado su relación con otras malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas como es el caso de  Trisomía 21, siendo estas las que tienden a descubrirse en el período neonatal. (10 – 13)

 

Se estima que solo un 6 % de de estas estan presentes al nacer y el resto pueden permanecer de forma latente durante meses o años . La diferencia de gradientes de presión toracoabdominal cusada por factores predisponentes como: las enfermedades del tejido conectivo y situaciones que provoquen un aumento de la presión intraabdomina, tales como: obesidad, embarazo, traumas abdominales, diálisis peritoneal y constipación entre otros, hará que a través de la zona debilitada, la hernia cresca de manera progresiva a lo largo del tiempo hasta la aparición de la sintomatología; aunque no hay que olvidar que existen casos en los cuales son encontradas como hallazgos en el curso de intervenciones quirúrgicas o exploraciones diagnósticas. (1, 10, 14, 15)

 

Las hernias de Morgagni son mas frecuentes en las edades avanzadas y en lo pacientes de sexo femenino, con localización más frecuente en el lado derecho debido al efecto de tapón que produce el pericardio en el lado izquierdo. (1 – 3, 10, 14, 16)

 

El contenido encontrado en el interior del saco herniario puede ser variado: colon, epiplón, higado, estómago, bazo e intestino delgado entre otros. La totalidad de los autores coinciden que es el colon la viscera que con mayor frecuencia aparece, pero es el estómago el que ocasiona el cuadro clínico más agudo al presentarse a manera de vólvulo  gástrico. (2, 4, 7, 16 – 18)

 

Referente al cuadro clínico encontramos que en edades pediatricas los síntomas que prevalecen son de tipo respiratorio (tos, disnea, dolor toraxico), mientras que en la edades avanzadas predominan los síntomas digestivos (dolor en epigastrio, náuseas, vómitos y estreñimioento) (2, 4, 7, 16, 18)

 

En la mayoría de los casos la radiología simple es suficiente para el diagnóstico de la HM, utilizandose otros complementarios como el trancito gastrointestinal y el enema baritado para identificar el contenido del saco. Como otros medios diagnósticos utilizados con resultados favorables estan: la ecografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. (1, 2, 6, 10, 14, 15, 17) 

 

Como en los demas tipos de hernias la intervención quirúrgica está indicada como tratamiento de elección, tan pronto sean diagnosticadas, y aun cuando el paciente esté asintomático dada las complicaciones asociadas que pueden desarrollar. (19 – 21)

 

Como vía de abordaje se plantea la laparotomía media, vía que ofrece un buen acceso al contenido herniario y permite la resección de visceras estranguladas en el caso en que esté indicado. En el caso de que no existan complicaciones se procederá a realizar la reducción de las visceras herniadas con exceresis del saco herniario y cierre del orificio. En caso de existir dificultad para el cierre del defecto diafragmático, podrá realizarse una plastia con material protésico. En estudios más recientes se ha descrito el abordaje laparoscópico de estos paceintes en el caso de no existir complicaciones con buenos resultados quirúrgicos. (21 – 25)

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 

  1. Yadav RK, Sukhija S. Morgagni hernia. Indian J Chest Dis Allied Sci 2001; 43(3): 163 – 4
  2. La Rosa DV, Esham RH, Morgan SL, Wing SW. Diaphragmatic hernia of Morgagni. South Med J 1999; 92(4): 409 – 11
  3. Knezevic J, Radovanovic N, Simic A, Bjelovic M, Pesko P. Hernia of the foramen Morgagni. Acta Chir Lugosl 1999; 46(1-2): 75 – 7
  4. Allocca A, Stecco A, Salti S, Capaccioli L, Pemice LM. Minerva Chir 2000; 55(4): 273 – 8
  5. Garro P, Armengol S, Montull P, Garriga V. Respiratory insufficiency of late onset secondary to a Morgagni hernia. Gastroenterol Hepatol 2000; 23(10): 500 – 1
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  7. Wong NA, Dayan CM, Virjee J, Heaton KW. Acute respiratory distress secondary to Morgagni diaphragmatic herniation in adult. Postgrad Med J 1995; 71(831): 39 – 41
  8. Salman AB, Tanyel FC, Senocak ME, Buyukpamukcu N. Four different hernias are encountered in the anterior part of the diaphragm. Turk J Pediatr 1999; 41(4): 483 – 8
  9. Steiner Z, Mares AJ. Anterolateral Diaphragmatic hernia: is it a Morgagni hernia? Eur J Pediatr Surg 1993; 3(2): 112 – 4
  10. Nawaz A, Matta H, Jacobsz A, Al-Khouder G, Al-Salem HA. Congenital Morgagni's hernia in infants and children. Int Surg 2000; 85(2): 158-62
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  14. Latif Al-Arjaf A. Morgagni's hernia in infants and childrens. Eur J Surg 1998; 164(4): 275 – 9
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Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique