2006  Número: 4

 

 

 

 

 

 

 

 

Original.
 
LIGADURA DE HEMORROIDES INTERNAS CON
 
MULTIBANDAS POR VIDEOENDOSCOPIA

 

 

Muñoz,C. , Sánchez, A.,  Marian Ogueta,M., Luis Bufanda, L., Carmen Iriondo, C. Echenique Elizondo, M

 

Hospital Donostia. San Sebastián

Servicio de Digestivo. Hospital de San Eloy. Baracaldo. Vizcaya

Universidad del País Vasco. Departamento de Cirugía. San Sebastián

 

 

CORRESPONDENCIA:

Luis Bujanda

Avda Sancho el Sabio 21-3º C

20010 San Sebastián – Guipúzcoa

Tfno. 659781746

Fax: 943460758

E-mail: castro@medynet.com

 

RESUMEN

 

La rectorragia recidivante secundaria a hemorroides internas es una causa frecuente en las consultas de aparato digestivo. Describimos una serie de 38 pacientes con rectorragia recidivante secundaria a hemorroides internas grado I a III, tratados con bandas elásticas (sistema multibandas) colocadas por videoendoscopia. Se colocaron una media de 3,18 bandas por paciente. En el 82% (31/38) de los  pacientes precisaron únicamente una sesión.  La evolución fue buena o muy buena en el 92% de los casos a los 6  meses de seguimiento. Un 11% (4/38) de los casos presentó dolor que cedió con analgésicos, no hubo otras complicaciones.

 

Palabras clave: hemorroides internas, ligadura, multibandas, endoscopia

 

ABSTRACT

Rectal bleeding secondary to internal hemorrhoids is  very frequent. We describe a series of  38 patients with rectal bleeding caused by internal hemorroids degree I to the III treated with elastics bands (system multibands) were enrolled for endoscopic ligation. The number band ligations per session was 3,18. Only one sessions was achieved in 82% (31/38) of patients. The evolution was good or very good at 92 % of the cases to 6 months of follow-up. 11 % (4/38) of the cases presented pain that yielded with analgesics, there were no other complications.

 

Key words: internal hemorroids, ligation, endoscopy, multybands 

 

 

      Las hemorroides son dilataciones del plexo vascular venoso. La prevalencia en la población adulta es muy variable y oscila entre el 4% y el 86%1,2. La hemorragia y el prolapso son los síntomas más frecuentes (1,2). La rectorragia secundaria a hemorroides internas es una causa frecuente en las consultas ambulatorias de los especialistas de digestivo. Cuando el tratamiento médico fracasa se recurre a otros tratamientos como son las inyecciones esclerosantes, la fotocoagulación, la electrocoagulación, la crioterapia o la hemorroidectomía1,2.

            La ligadura con bandas es un método que ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de hemorroides1-4. Es un método sencillo, rápido y seguro5,6. Hasta hace pocos años se utilizada una banda elástica por sesión para una hemorroide a través de un rectoscopio o anuscopio rígido. Con la introducción del sistema multibandas para el tratamiento de las varices esofágicas se ha abierto la posibilidad de utilizarla para el tratamiento de las hemorroides.

            Presentamos una serie de pacientes que presentaban rectorragia recidivante por hemorroides interrnas que eran tratados con sistemas de multibandas con el endoscopio flexible.

 

Pacientes y método

Se recogen de forma consecutiva 38 pacientes que consultaron por rectorragia recidivante secundaria a sangrado de hemorroides internas. En todos los pacientes había fracasado el tratamiento médico habitual (medidas higiénico-dietéticas, suplementos de fibra, venotónicos, cremas locales). Para la inclusión se exigió la realización de una colonoscopia que  descartara la presencia de otras causas de sangrado. En caso de anemia se descartaron otras causas con otras técnicas diagnósticas como la gastroscopia, tránsito intestinal, etc.

 Las hemorroides se clasificaron en 4 grupos, según la clasificación de Banov en 19857. Grado I cuando las hemrroides no prolapsan, grado II sí las hemorroides prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente, grado III cuando las hemorroides prolapsan y no se reducen espontáneamente pero sí manualmente y grado IV cuando están permanentemente prolapsadas y no se pueden reducir manualmente.

Se excluyeron los pacientes con síndrome hemorroidal agudo y las hemorroides grado IV.

            El protocolo de preparación a la técnica incluía la supresión de antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes orales al menos 3 días antes de la prueba, la realización de un hemograma y coagulación,  y la limpieza del colon con dieta y fosfato sódico (Fosfosoda).

            La técnica se realizó de forma ambulatoria. A los pacientes se les administró una ampolla de metamizol intravenosa 15 minutos antes de la prueba. La posición fue en decúbito lateral izquierdo o posición de Sims. Se introducía el videoendoscopio y se observaban las hemorroides en anteversión y retroversión. Posteriormente se retiraba el endoscopio y se cargaban las multibandas (multibandas-COOK) procediendo a  su colocación, tras succionar cada plexo venoso. Las bandas se colocaban por encima de la línea pectínea en retroversión, visión frontal o mixta en función en función de la facilidad técnica para visualizar y colocar las bandas. Tras la realización de la prueba eran remitidos a su domicilio sin permanecer en observación con metamizol cada 8 horas durante dos días y lactulosa oral para conseguir una o dos deposiciones al día. A la semana, 2 meses y 6 meses se realizaba una visita médica de control.  A los pacientes se les preguntaba en cada control de seguimiento sobre su estado general y sobre la presencia de rectorragia y prolapso hemorroidal. La valoración tras el tratamiento se realizó según la clasificación de Gartell8: 1 peor, 2 igual, 3  ligeramente mejor, 4 mucho mejor o asintomático.

El comité de nuestro hospital aprobó el ensayo. Los pacientes firmaron el consentimiento informado de la técnica.

Resultados

            La edad media fue de 51 años (24-74). De ellos 24 eran hombres y 14 mujeres. El motivo de consulta era rectorragia en 36 pacientes y anemia y rectorragia en 2 pacientes. Las hemorroides fueron internas en 30 casos y mixtas en 8.  Las hemorroides de grado III las presentaban 18 pacientes (47,3%), grado II 18 pacientes (47,3%) y grado I en 2 pacientes (5,4%).

            La colocación de bandas fue realizada en retroversión en 18 casos, de forma mixta en otros 18 y  con visión frontal en 2.  Se colocaron una media de 3.18 bandas/por sesión (entre 1 y  5 bandas)(Tabla 1). En 31 pacientes se realizó una sola sesión y en 7, una segunda. El número medio de sesiones fue de 1,18 .

            Cuatro pacientes refirieron dolor, 2 inmediatamente tras la prueba y 2 en los días siguientes a la técnica. No se observaron otras complicaciones como trombosis hemorroidal, retención urinaria, sepsis u otras. En todos los casos cedió con analgésicos no morfínicos.

            La situación clínica fue valorada a los dos como mucho mejor o asintomático en 31 pacientes (81,5%), mejor en 5 (10,5%) e igual o ligeramente mejor en 3 (8%). A los 6 meses de evolución los pacientes mantuvieron el grado de mejoría.

      Discusión

            El tratamiento inicial de las hemorroides sintomáticas es la corrección del estreñimiento y la utilización de venotónicos orales y cremas locales1,2. Cuando falla el tratamiento inicial se recurre a diversas técnicas como la inyección de sustancias esclerosantes o método de Bensaude, la fotocoagulación infrarroja o método de Nath, la fotocoagulación con láser, la electrocoagulación y la crioterapia o método de Lewis. Dos metaanalisis realizados sobre estas técnicas en pacientes con hemorroides de grado I a III sintomáticas concluyen que la ligadura con bandas era el tratamiento de elección en estos casos9,10.

El tratamiento quirúrgico está especialmente indicado en hemorroides de grado IV, cuando fracasa del tratamiento no quirúrgico y cuando además de las hemorroides existe otra patología concomitante que requiere tratamiento quirúrgico como fisuras o fístulas (1). Existen múltiples técnicas quirúrgicas pero la más extendida es la de Milligan y Morgan. Entre los inconvenientes de la cirugía están el postoperatorio doloroso, la hospitalización y el coste económico por las bajas laborales1,5. 

            La colocación de bandas elásticas la describe por primera vez Blaisdell en 19583. Posteriormente en 1963 Barron4 la generaliza al diseñar un ligador a través de un anuscopio. Está técnica consiste en la aplicación de anillos elásticos de goma con un aplicador. La ligadura estrangula el nódulo hemorroidal provocando la isquemia, necrosis del tejido y desprendimiento de la banda entre los 3 y 10 días posteriores a su colocación. La úlcera provocada cicatriza y provoca una fibrosis submucosa que fija la mucosa residual a la pared del canal anal.  Hasta hace pocos años eran los especialistas en cirugía general los que realizaban esta técnica aplicando a través de dispositivos rígidos una o dos bandas elásticas6. Los resultados de está técnica son muy buenos, con pocas complicaciones5,6,11-13, sin embargo los instrumentos rígidos tienen menos maniobrabilidad y visualización que los endoscopios flexibles.

            Desde hace años, se utiliza en las unidades de endoscopia una técnica similar de bandas para el tratamiento de las varices esofágicas. En el caso de las varices esofágicas se utiliza un endoscopio flexible y que el sistema utilizado permite colocar varias bandas a la vez. De esta manera algunos autores han utilizado el sistema de multibandas con endoscopio flexible en el tratamiento de las hemorroides internas sintomáticas con muy buenos resultados.  Trowers y cols14 utilizan está técnica en 20 pacientes con hemorroides internas de grado II o III, con una mejoría sintomática del 90%. El número medio de sesiones era de 1,15, el número medio de bandas por sesión de 3,5 y sólo tuvieron dos complicaciones un dolor anal severo y una trombosis hemorroidal. El tiempo medio de seguimiento fue de 5,4 meses.  Ming-Yao15 emplea está técnica en 576 pacientes con hemorroides de grado II a IV con rectorragia o prolapso que no respondía a tratamiento médico. Un 93,58% presentaban mejoría de sus síntomas a los 6 meses del tratamiento. El número medio de sesiones era 1,24 y el número de bandas por paciente 2,86.  En esta serie 14,7% (85) de los pacientes presentaron dolor que cedió con paracetamol, un 6,4% (37) presentó hemorragia leve que cedió con esclerosis con adrenalina diluída, 4 pacientes (0,6%) trombosis hemorroidal que requirió tratamiento quirúrgico y un paciente un absceso perianal que fue drenado quirúrgicamente. Berkelhammer y Moosvi en el año 200216 publican los resultados de la aplicación de multibandas en retroflexión en 83 pacientes con hemorroides grado II y III.  El número medio de bandas era de 3 y el número medio de sesiones de 1,14.  Los resultados a los 26 meses eran excelentes en el 80% de los pacientes con hemorroides grado II y de un 54% en pacientes con hemorroides grado III. Entre las complicaciones estaban el dolor en un 29%, el sangrado en un 9%, retención urinaria en un paciente y en otro paciente una trombosis de hemorroides externas. En nuestro grupo la mejoría la presentaban el 89,5% de los pacientes, con un número de bandas y de sesiones similares a las series de Ming-Yao y Trowers14,15. En nuestro estudio sólo un 11% presentó dolor anal tras el procedimiento que fue bien controlado con analgésicos.  En ocasiones el dolor no cede con analgésicos y en este caso hay que descartar otras complicaciones como son la trombosis hemorroidal o la mala colocación de las bandas elásticas. En este último caso algunos autores retiran la banda con una pinza de biopsia17.  Otros autores describen el sangrado rectal como complicación, que en algunos casos requiere el tratamiento con inyecciones de adrenalina diluida15. En nuestra serie, los pacientes no refirieron un sangrado importante tras la técnica, es posible que se deba al no incluir pacientes con hemorroides grado IV, a diferencia de otros autores15.

Las ventajas de está técnica frente a la utilizada por los servicios de cirugía son que la técnica con el endoscopio flexible permite una mayor maniobrabilidad y precisión, y en segundo lugar, que el sistema multibandas permite aplicar hasta 5 bandas por sesión lo que reduce el número medio de sesiones.

En resumen, pensamos que el sistema multibandas con endoscopio flexible es un método sencillo, seguro, cómodo y eficaz en el tratamiento de pacientes con hemorroides internas sintomáticas de grado I a III. Son necesarios la realización de estudios controlados frente a otras técnicas empleadas en el tratamiento de esta patología

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Madoff RD, Fleshman JW. Clinical Practice Committee American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126:1463-73.

2. Alonso P, Marzo M Mascort JJ, Hervás A, Viñas L Ferrús J, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con rectorragia. Gastroenterol Hepatol 2002; 25:605-32.

3. Blaisdell PC. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1958; 96:401-4.

4. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105:563-70.

5. Placer C, Bollo E, Medrano MA, Goena I. Ligadura hemorroidal mediante aspiración con dispositivo desechable. Cir Esp 2002;  71:296-301.

6. Novell F, Espert JJ, Trias M. Tratamiento ambulatorio de las hemorroides. Rev Esp Enf Digest 1994; 85:99-102.

7. Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT. Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985; 81:398-401.

8. Gartell PC, Sheridan RJ, McGinn FP. Out-patient treatment of hemorhoids: a randomized trial to compare rubber band ligation with phenol injection. Br J Surg 1985; 72:167-9.

9. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhids: a comparative análisis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87:1600-06.

10. MacRae HM, Temple LK, McLeod RS. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin C R Surg 2002;13:77-83.

11. Pérez Vicente F, Fernández Frías A, Arroyo Sebastián A, Serrano Paz P, Costa Navarro D, Candela Polo F, et al. Eficacia de la ligadura hemorroidal con banda elástica y factores relacionados con la recidiva. Rev Esp Enferm Digest 2003; 95:105-9.

12. Dickey W, Garrett D. Hemorrhoid banding using videoendoscopic anoscopy and a single-handed ligator: an effective, inexpensive alternative to endoscopic band ligation. Am J Gastroenterol 2000; 95:1714-16.

13. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Deville W, Meuwissen SGM. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:535-9.

14. Trowers EA,  Ganga U, Rizk R, Ojo E, Hodges D. Endoscopic hemorrhoidal ligation: preliminary clinical experience. Gastrointestinal Endosc 1998; 48:49-52.

15. Su MY, Chiu CT, Wu CS, Ho YP, Lien JM, Tung SY, Chen PC. Endoscopic hemorrhoidal ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2003; 58:871-4.

16. Berkelhammer C, Moosvi SB. Retroflexed endoscopic band ligation of bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2002; 55:532-7.

17. Trowers EA, Rizk R, Ojo E. Endoscopic hemorrhoidal band removal. Gastrointest Endosc 1999; 49:672.

 

TABLAS

 

 

            Tabla 1. Número de bandas colocadas por sesión en relación al grado de hemorroides

           

Grado de hemorroides

Número de pacientes (%)

Nº de bandas por sesión

Grado I

5,2%

1,5

Grado II

47,3%

2,88

Grado III

47,3%

3,6

 

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique