2007   Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso Clínico

 

 

 

CARCINOMA ADENOESCAMOSO Y EPIDERMOIDE  DE LA VESICULA BILIAR.

 

Paul Eduardo Lada (+), Bruno Taborda (+), Martín Sánchez  (++),

Juan Tommasino (++), Franco Rosso F (++) y Prof. Luis Gramática L (+++).

 

 

 

 

 

 

 

(+)        Docente autorizado en cirugía. Servicio de Cirugía General UHNº 2. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.

(++)      Residentes de cirugía. Servicio de Cirugía General UHNº 2. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.

(+++)    Profesor titular en cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía General UHNº 2. Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.

 

 

 

 

 

 

 

(+)        Dr. Lada Paul Eduardo

            Crisol 167. 3º “M”.

            5000. Córdoba.

            Argentina.

            Tel: 00-54-351-4605961

            E mail: pauleduardolada@yahoo.es

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESUMEN:

Antecedentes: El cáncer adenoescamoso y epidermoide ó escamoso de vesícula biliar es considerado una neoplasia de mal pronostico, generalmente diagnosticado en etapas avanzadas debido fundamentalmente a la escasa repercusión clínica en estadios iniciales.

Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía General. Hospital Nacional de Clínicas. UNC.

Diseño: Retrospectivo Observacional.

Material y Métodos: Se presentan 3 pacientes portadores de cáncer de vesícula biliar. Dos de ellos del sexo femenino y el restante masculino, con una edad promedio de 69 años (rango entre 68 y 72). Todos presentaron dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso que varío entre 4 a 8 Kg. Uno de ellos ingreso por un cuadro de colecistitis aguda. Ninguno presento ictericia. Todos tenían litiasis vesicular.

Resultados: Los tres pacientes fueron explorados quirúrgicamente, a dos de ellos se les realizo una colecistectomía ampliada y al restante una colecistectomía más drenaje biliar. La anatomía patológica puso en evidencia en dos un carcinoma epidermoide y en el otro un adenoescamoso. Dos de ellos presentaron un estadio III y el restante un IV b. Del total a dos se les realizó quimioterapia. Todos los pacientes fallecieron dentro de los 6 meses.

Conclusiones: En estas dos variantes histológicas de neoplasias el tratamiento quirúrgico va depender del grado de compromiso local y regional de la enfermedad y de la extensión del tumor en el momento del diagnóstico. La gran mayoría de los pacientes  fallecieron alrededor de los 6 meses.

palabras Claves: cáncer adenoescamoso y escamoso de vesícula biliar. Colecistectomía ampliada.

 

Summary:

Background: Squamous and epidermoid carcinomas of gallbladder are considered the worst prognostic of neoplasm. Generally are late diagnosed because there is no clinical repercussion at the beginning of this condition.

Setting: General Surgery. National Clinics Hospital. UNC.

Design: Retrospective observational

Material and methods: We showed 3 patients with carcinoma of gallbladder. Two was female and only one male with aged average of 69 years (68-72). All suffered abdominal pain, nauseas, vomiting and weight lost (4-8 kg). One of them presented an acute cholecystitis. Nobody had jaundice and all suffered gallstone.

Results: Three patients were explored surgically. Two of them a wide cholecystectomy were performed and the remaining a cholecystectomy with bile drainage was realized. Histology studies showed 2 epidermoid carcinoma and 1 adenosquamous cancer. Two of them had showed III stage and a remaining a IVb. Two patients were treated with chemotherapy. All died along 6 month.

Conclusions: In both histological varying of neoplasm the treatment depends on the grade of local and regional involving about disease and the tumor expanse at the moment of diagnoses. The great majority of patients died about six month.   

 

 

Key words: Squamous and epidermoid carcinomas of gallbladder. Wide cholecystectomy.

 

 

INTRODUCCIÓN:

 

            El cáncer de la vesícula biliar es la neoplasia mas frecuente del árbol biliar, y ocupa el quinto lugar dentro de los tumores malignos del aparato digestivo, constituyendo el 1 % de los cánceres en general (1). Esta patología es considerada de mal pronostico, generalmente diagnosticada en etapas avanzadas debido fundamentalmente a la escasa repercusión clínica en estadios iniciales o por un cuadro agudo, como así también a la rápida diseminación tumoral (2).

En relación a las variantes histológicas de estos tumores malignos más del 80 % son adenocarcinomas, el porcentaje restante se incluyen otros tipo raros de lesiones como el adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma de células claras, carcinoma de células escamosas o epidermoides, carcinoma adenoescamoso, como así también tumores endocrinos, tumores de células grandes y de células pequeñas (3).

            El hecho de haber tratado quirúrgicamente a tres pacientes con cáncer de vesícula biliar, dos de ellos por un carcinoma escamoso ó epidermoides y en el otro un adenoescamoso, nos ha motivado a presentarlos por su rareza histológica.

 

MATERIAL Y METODOS:

 

            Se presentan tres pacientes portadores de cáncer de vesícula, operados en el Servicio de Cirugía U.H.Nº 2. Hospital Nacional de Clínicas. Córdoba. Argentina.

CASO Nº 1: M.L.P., paciente  de sexo femenino de 68 años de edad. Consulta por dolor continuo en región de epigastrio y el hipocondrio derecho, acompañado de y náuseas y vómitos de tipo biliosos. Además astenia, decaimiento. Al examen físico presenta palidez generalizada, con un abdomen globuloso. A la palpación profunda se observa hígado aumentado de tamaño, vesícula distendida, dolorosa. El laboratorio confirma la anemia. La ultrasonografía demuestra una vesícula distendida, con litiasis en su interior acompañada de paredes muy engrosadas en su fondo (Figura 1). Se decide laparotomía exploradora con sospecha de colecistitis aguda complicada o cáncer de vesícula biliar. El examen de la cavidad abdominal demostró vesícula con proceso tumoral que además compromete algunas asas de delgado y colon, las cuales pueden liberarse. Se realiza colecistectomía mas resección de lecho hepático (resección Wegde) y vaciamiento ganglionar de pediculo hepático (Colecistectomía ampliada). Buena evolución postoperatoria. El informe anatomo-patológico demuestra un carcinoma escamoso ó epidermoide infiltrante de vesícula biliar, con ganglios positivos. Clasificación TIII N 1 de acuerdo a clasificación de TNM (Estadio III). Se decidió no realizar terapia adyuvante. La paciente falleció a los 6 meses.

CASO Nº 2: A.J.T., paciente de sexo masculino de 72 años de edad. Consulta por dolor en hipocondrio derecho de tipo continuo, acompañado de náuseas y vómitos biliosos. Tras un período asintomático, comienza nuevamente con dolor de tipo cólico en región de hipocondrio derecho, acompañado de una pérdida de peso de 4 kgr. Como antecedente presentaba una laparotomía exploradora por traumatismo abdominal, donde se realizó una esplenectomía y resección de un segmento de intestino delgado. Al examen físico doloroso en hipocondrio derecho, sin defensa ni reacción peritoneal. No visceromegalias. El laboratorio demostró una elevación de los glóbulos blancos, F. alcalina de 325 U/I. Resto normal. La ultrasonografía observó litiasis vesicular, con paredes pobremente definidas a nivel del bacinete. La TAC de abdomen sin contraste (Pte alérgico al yodo) pone en evidencia en el segmento IV del hígado imagen hipodensa redondeada de bordes netos adyacente a la vesícula biliar, la cual se visualiza de paredes topográficamente engrosadas. Vía biliar intra y extrahepática normal (Figura 2). Se decide laparotomía explorada con el diagnóstico de probable cáncer vesicular. El examen de la cavidad abdominal demostró importantes adherencias que involucran el ángulo hepático del colon, duodeno, estomago y epiplón. Identificación de vesícula pétrea y dura. Se realiza colecistectomía y resección Wegde del lecho hepático más linfadenectomía del pediculo hepático (Colecistectomía ampliada). Postoperatorio con buena evolución. El informe anatomopatológico confirma un carcinoma  adeno-escamoso de  vesícula biliar, invasor de alto grado. Clasificación TIII N1 de acuerdo a la Clasificación TNM (Estadio III). El paciente fallece a los 3 meses, en el momento de su quimioterapia.

CASO Nº 3: E.C.F., paciente de sexo femenino de 68 años, que consulta por dolor abdominal, especialmente en hipocondrio derecho de tipo continuo, fiebre de 38,5º C, sin nauseas ni vómitos, ni ictericia, ni coluria. Pérdida de peso de 6 Kgr en tres semanas. Al examen físico: Pte obesa, a la palpación superficial, dolorosa en epigastrio. Se palpa masa dolorosa en región de hipocondrio derecho. El laboratorio pone de manifiesto glóbulos blancos elevados, VSG de 55 mm y una F. Alcalina de 321 U/l. Resto del laboratorio normal. Una Ecografía de abdomen mostró en la vesícula biliar una imagen compatible con litiasis, con escaso contenido biliar. Además otra imagen heterogénea, hipoecoica en región peri vesicular de aprox. de 81 x 38,5 mm, que no tiene un limite preciso con las paredes vesiculares. El Cóledoco de 9, 5 mm. La T.A.C. abdominal confirma a nivel del bacinete de la vesícula biliar una imagen de tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado, compatible con proceso neoproliferativo ó colecistitis aguda evolucionada (Figura 3). La laparotomía exploradora pone en evidencia múltiples adherencias de epiplón a vesícula biliar, la cual era dura pétrea con una masa que invadía los segmentos IV y V del  hígado de 10 cm de diámetro aprox. Se realizó una biopsia por congelación que informó un carcinoma escamoso ó epidermoide. Se realiza maniobra de Kocher, identificándose múltiples adenopatías en región retro-pancreática, mesentéricas. Se decide realizar una colecistectomía y colocación de un drenaje transcístico. Buena evolución postoperatoria. La anatomía patológica confirma un  carcinoma escamoso ó epidermoide bien queratinizado. Clasificación TIV N2 de acuerdo a la clasificación TNM (Estadio IV B). Se realizó quimioterapia con Leucovorina y 5 fluororacilo. Paciente fallece a los 3 meses.

 

DISCUSIÓN:

 

La primera descripción sobre cáncer de vesícula fue realizada por Maximillian  De Stoll en 1777 (4) y la primera resección hepática de esta neoplasia fue llevada a cabo por Keen en 1891 (2). En 1924,  Blalock (3) considero que la cirugía en estos pacientes solo disminuía la supervivencia. Sin embargo, los conocimientos actuales sobre su comportamiento biológico y los avances en cirugía hepática han aumentado el papel del tratamiento quirúrgico de este tipo de patologías en casos seleccionados.

La incidencia del adenocarcinoma de la vesícula biliar aumenta su frecuencia a lo largo de vida, a medida que la población crece en edad, la tasa de esta neoplasia se incrementan con lentitud, siendo su máxima frecuencia en la séptima década de la vida. Por el contrario, en el carcinoma de células escamosas ó epidermoides, de acuerdo a la literatura (3) su mayor incidencia es entre la cuarta y sexta década de vida. Por otro lado, en relación al sexo su frecuencia es mayor en las mujeres con una relación de 3:1 con respecto a los hombres (5)(6).

 Con respecto a la distribución geográfica, la frecuencia de esta patología en EEUU es de 2.5 x 100.000 habitantes, y especialmente en el estado de Nuevo México, donde existen una gran mayoría de residentes indígenas, pudiendo aumentar al 8,5 % de todos los cánceres diagnosticados (7). Además, otros   países con máxima incidencia están representados por Israel, Japón, México, Chile y Bolivia, en estos últimos tienen una mayor frecuencia en mujeres indígenas (8)(9)(10). 

Dentro de las probables causas etiológicas de esta patología maligna diferentes factores han sido mencionados en la literatura que pueden incrementar el riesgo en el cáncer de vesícula biliar. Entre ellos, se destacan los cálculos vesiculares, debido probablemente a la elevada incidencia de colelitiasis en la población general, los pacientes con quistes de colédoco, que además de ser una probable causa etiológica de esta neoplasia aumenta las probabilidades de padecer un colangiocarcinoma de la vía biliar principal. Ha sido mencionado también, la unión anormal del conducto bilio-pancreático, los carcinógenos como el azotolueno y las nitrosaminas, los estrógenos, la vesícula en porcelana y los pólipos adenomatosos (11)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21).

En el 80% al 90% de los canceres de la vesícula biliar su anatomía patológica son adenocarcinomas, dentro de ellos las variantes mas frecuentes son la forma papilar, nodular y tubular, tal vez con implicancias pronosticas particulares cada uno de ellos (4). Por otro lado, la frecuencia del carcinoma escamoso ó epidermoides y el adenoescamoso es muy baja, menor al 10%, pudiendo llegar en algunas series al 12% (4). El origen del carcinoma escamoso no es claro, pero algunos autores (22)(23) aceptan que se originaria de una metaplasia escamosa preexistente en el epitelio vesicular, mientras que otros  piensan que se originaria de una diferenciación escamosa de las células del adenocarcinoma (24)(25)(26).

Es aceptado desde un punto de vista histológico (27)(28), que la duplicación celular del carcinoma escamoso se produce en la mitad del tiempo que del adenocarcinoma, esto determina que el crecimiento de estas células escamosas puede superar y sustituir al adenocarcinoma. Este rápido crecimiento, determina el comportamiento biológico de este tipo de lesiones, que produce una infiltración local y regional en forma difusa, y una diseminación metastásica temprana (26). Debido a este hecho, estos tumores tienden a crecer en forma lateral a lo largo del lecho vesicular formando grandes masas infiltrantes que invaden el hígado y órganos vecinos, tales como estómago, duodeno, colon transverso por una invasión directa (29), hecho este que fue corroborado en nuestras observaciones. Además, la mayoría de los autores coinciden en que estos tipos histológicos de tumor presentan una baja tendencia a presentar ganglios linfáticos y diseminación peritoneal, pero que la presencia de metástasis linfáticas puede ser uno de los factores decisivos para el peor pronostico (30)(31).

Clínicamente, estas dos tipos histológicas de neoplasias se pueden presentar con dolor abdominal que puede ser atribuido a cólicos biliares o a cuadros de colecistitis aguda, como así también con ictericia, masa palpable, hepatomegalia o ascitis; pero la mayoría de los carcinomas de vesícula son avanzados en el momento del diagnóstico, en especial los carcinomas escamosos y adenoescamosos, ya que se caracterizan por un rápido crecimiento, con una baja tendencia a las metástasis en los ganglios linfáticos y una alta incidencia de infiltración local y metástasis hepáticas, presentando un peor pronóstico que el adenocarcinoma vesicular (4)(28).

Desde el punto de vista del diagnóstico la ecografía nos permitiría sospechar un carcinoma en este órgano, ante la presencia de una masa en la pared vesicular, una pared vesicular engrosada e irregular, ó una masa en forma de hongo en la pared vesicular (32). Weiner et al, (33) demuestra que la tomografía axial computada, puede poner en evidencia los elementos anteriormente mencionados de la ecografía, además de la invasión directa sobre algún segmento del hígado, como fue observado en el caso 2 y 3 de nuestras observaciones.  Por otro lado, el hecho de observar una vesícula en porcelana aumenta las probabilidades de sospecha de malignidad en un 25 % y si existe además la dilatación de la vía biliar intra y extra hepática, esta sospecha va al 50 %. La RMN nos aumentaría, aún más la definición de esta patología, permitiendo identificar el grado de invasión hepática, la presencia de ganglios linfáticos y el compromiso de órganos vecinos (32)(33)(34).

            El tratamiento quirúrgico va depender del grado de compromiso local y regional de la enfermedad, siendo la colecistectomía simple el procedimiento en los casos de tumores localizados sin invasión de la serosa.  La colecistectomía con la resección hepática en cuña del lecho vesicular ó la resección directa hepática mas la linfadenectomía del hilio hepático y del ligamento hepato-duodenal, es el tratamiento de elección en los estadios mas avanzados (4), procedimiento que realizamos en 2 de nuestros casos.

La resección de órganos invadidos solo está justificada en casos de lesión localizada sin metástasis o diseminación peritoneal. La hepato-duodeno-pancreatectomía fue propuesta por algunos autores japoneses como cirugía radical para tumores en estadio avanzado y especialmente para el carcinoma escamoso y adenoescamoso debido al tipo de diseminación de estos tumores (35)(36). Sin embargo, pensamos al igual que Miyazaki y cols (31) que los beneficios a largo plazo todavía en la literatura no han sido documentados satisfactoriamente.

Dentro del tratamiento paliativo en el carcinoma de vesícula biliar podemos citar los procedimientos descompresivos o bypass de los conductos biliares, ya sean percutáneos o quirúrgicos en aquellos pacientes con obstrucción del drenaje biliar, como así también la derivación gástrica en los pacientes con obstrucción gastrointestinal, la cual se presenta en alrededor del 5% de los pacientes (37)(38).

Pradeep y cols. (39) sugieren que en estadios avanzados de la enfermedad, la colecistectomía simple podría mejorar la sobrevida, procedimiento realizado en uno de nuestros pacientes, sin embargo, una colecistectomía no bien indicada somete al paciente a un riesgo innecesario de complicaciones y puede diseminar la enfermedad.

La radio y quimioterapia postoperatoria puede ser utilizada, aunque sus resultados son inconstantes y solo paliativos.(3)(30). 

Por otro lado, creemos que al igual que otros autores (30)(31) que la extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el parámetro más importante en determinar la sobrevida. De acuerdo a la bibliografía (3)(6), la mayoría de estos pacientes con estas dos variantes histológicas de neoplasias fallecen alrededor de los 6 meses después del diagnóstico, con ó sin la realización de la cirugía. Sin duda que estos hechos refuerza la idea del diagnóstico temprano como un importante parámetro para mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer escamoso ó epidermoide y adenoescamoso de vesícula biliar(40(41).

 

 

 

 

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Figura 1: La ultrasonografía abdominal demuestra una vesícula distendida, con litiasis en su interior acompañada de paredes muy engrosadas en su fondo.

 

 

Figura 2:  La TAC de abdomen sin contraste (Pte alérgico al yodo) pone en evidencia en el segmento IV del hígado imagen hipodensa redondeada de bordes netos adyacente a la vesícula biliar, la cual se visualiza de paredes topográficamente engrosadas.

 

 

Figura 3: La T.A.C. abdominal confirma a nivel del bacinete de la vesícula biliar una imagen de tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado.

 

 

 

 

 

 
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Referencia: Miguel Echenique