2007   Número: 4

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso Clínico

 

NEUMOMEDIASTINO TRAS EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO  ESOFAGICO

 

Patricia Menal-Muñoz (1), Rafael Cerdán-Pascual (2), Joaquín Bernal-Jaulín (3), José Ignacio Barranco-Dominguez (2),  Sandra Paterna-López (5),  Jesús María Esarte-Muniain (4)

 

(1)     : Médico Interno Residente de primer año, Cirugía Torácica.

(2)      : FEA Cirugía General

(3)      : Jefe de Sección de Cirugía Esofagogástrica

(4)      : Jefe de Servicio de Cirugía General

(5)      : Médico Interno Residente de segundo año, Cirugía General.

“Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza”.

 

Correspondencia: Dra. Patricia Menal Muñoz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Pº Isabel la Católica 1-3. 50009-Zaragoza. E-mail: p.menal@hotmail.com

 

 

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino se produce por la filtración aérea desde estructuras vecinas hacia el mediastino. Es una entidad poco frecuente provocada normalmente por aumento de la presión intrapulmonar o en la vía respiratoria con rotura de sacos alveolares o de la propia vía. Entre las etiologías posibles cabe descartar: neumomediastino espontáneo,  rotura traqueal o de la vía aérea, descensos de grandes altitudes, buceo, ventilación mecánica o estar asociado a otras entidades como perforaciones esofágicas o neumotórax entre otras.

Es importante una exhaustiva anamnesis que nos oriente hacia la posible etiología.

 

CASO CLÍNICO:

 

Varón de 42 años con antecedentes personales de bronquiectasias, hepatitis C y quiste sacrococcígeo. Es trasladado al servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet desde otro centro hospitalario por presentar enfisema subcutáneo cervical durante la extracción endoscópica, sin éxito, de puente dentario ingerido de manera accidental mientras dormía.

Exploración física:

A su llegada a urgencias el paciente presentaba dolor transfixiante retroesternal,  disnea severa, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto, 22 respiraciones por minuto e importante enfisema subcutáneo en región cervical y supraclavicular que comprometía la vía respiratoria y obligó a intubación  en  urgencias.

Pruebas complementarias en urgencias:

1.       Bioquímica, hematimetría y hemostasia en los parámetros de la normalidad.

2.       Rx simple de tórax: neumomediastino, enfisema subcutáneo cervical y cuerpo extraño localizado en estómago. (Fig. 1)

3.       Tránsito gastroduodenal con Gastrografín â: No se evidencia extravasación de contraste. (Fig. 2)

4.       TC toraco abdominal: “Neumomediastino y enfisema subcutáneo en región cervical que llega a comprimir vía aérea. Signos de edema en receso pleuro esofágico. No se identifica perforación esofágica. Neumotórax derecho. Aumento de densidad bibasal con engrosamiento pleural e imagen de bulla izquierda en probable relación con su antecedente de bronquiectasias. Mínimo derrame pleural  basal bilateral”. (Fig. 3)

Diagnóstico diferencial en urgencias:

En este caso el paciente había sido sometido a una exploración endoscópica para la extracción de un cuerpo extraño esofágico que orientó hacia la posible perforación esofágica como primer diagnóstico. Sin embargo, cabría destacar la presencia de bronquiectasias y bullas en la TC que justificarían la existencia de aire en el mediastino y hemitórax derecho por rotura espontánea de una bulla como posible diagnóstico diferencial.

Evolución clínica y tratamiento:

Con la sospecha de perforación esofágica de acuerdo con el Servicio de Cirugía General y de Cirugía Torácica, se decide exploración quirúrgica bajo anestesia general. Se disecó el esófago cervical sin encontrar ninguna laceración en su pared. No se evidenció la presencia de líquido libre ni edema de tejidos circundantes. Se instiló dilución de azul de metileno por la sonda nasogástrica con oclusión del esófago  cervical distal sin mostrar fuga.

Intraoperatoriamente se practicó una endoscopia esofagogástrica que no evidenció perforación.

Se dejaron dos drenajes; uno cervical izquierdo y otro torácico derecho que evidenció fuga aérea intermitente y salida de líquido serohemático de escasa cuantía.

Análisis del líquido pleural:    

·         Células totales 184000/mm3. Células sin hematíes 89600/mm3

·         Segmentados 89%, linfocitos 4% , mononucleares 7 %

·         Bioquímica: amilasa 2264, glucosa 0.60, pH 7.47, proteínas 38

Durante su estancia en la UCI el paciente evolucionó favorablemente, con una mejoría de la función respiratoria, hemodinámica y con signos sépticos ausentes. Se practicaron controles radiológicos seriados de abdomen para controlar la progresión de la prótesis dentaria que fue expulsada de forma natural.

Ante la mejoría clínica del paciente y tras  conseguir la reexpansión pulmonar completa (Fig. 4) le fueron  retirados el drenaje  cervical y el tóracico, comprobándose radiológicamente la ausencia de alteraciones pleuroparenquimatosas.

El paciente fue dado de alta el séptimo día postoperatorio sin complicaciones.

Diagnostico final:

Neumomediastino por microperforación esofágica tras extracción de cuerpo extraño esofágico.

 

DISCUSIÓN:

 

La perforación esofagica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo. Las perforaciones instrumentales son las más frecuentes, destacando las endoscópicas para fines diagnósticos y terapéuticos.

El diagnóstico se realiza en primer lugar por la clínica, que difiere según la topografía (cervical, torácico, abdominal), pero la variabilidad de los síntomas hace que las pruebas complementarias y especialmente las radiológicas adquieran cada vez mayor importancia. Cabe destacar el esofagograma con contraste hidrosoluble que confirma la localización y el tamaño de la perforación. 1

Un diagnóstico y tratamiento precoz son la clave para disminuir la morbimortalidad asociada.

El tratamiento conservador frente al quirúrgico solo esta indicado en casos muy seleccionados y se basan en los criterios de Cameron 2

·         Perforación y contaminación mínima.

·         Cavidad abscesual drena hacia el esófago

·         Sintomatología clínica mínima

·         Esófago libre de estenosis

·         Signos sépticos ausentes

Las lesiones del esófago cervical poco sintomáticas pueden ser manejadas con  tratamiento conservador con dieta absoluta, nutrición parenteral, inhibición de la secreción gástrica y antibioterapia. En las demás es preferible  tras la exploración quirúrgica del cuello realizar sutura primaria de la lesión y drenaje  del área periesofágica. Si no se identifica la lesión como ocurrió en el caso anteriormente descrito sólo está  indicado drenaje de la zona. 3

 

BIBLIOGRAFIA

 

1-       Pernicen T, Gayet B. Les perforations de l’oesophage. en monografhies de l’ association Francaise de chirurgie. Les traumatismes de l’oesophage. Paris:arnette blackwell,1995; 67-122.

2-       Rios Zambudio A, Martinez de Haro l f, Ortiz Escandell MA , Duran H, Munitis Ruiz V. Parrilla Paricio P. Perforacioes esofágicas. Presentación de 23 casos. Gastroenteral Hepato 2000; 23;379-383.

3-       Bernal Jaulin J, Cerdan Pascual R, Cantin Blázquez S, Rodrigo Vinue V. Perforaciones esofágicas. Manual de Urgencias quirúrgicas, Ed. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza 2006; 80-90.

 

 

  

 

              

 

 

 

 
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ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique