2007   Número: 6

 

 

 

 

 

 

 

 

.Original.

 

ESTUDIO RETROSPECTIVO DEL CANCER DE ESÓFAGO EN UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL

 

                       

Ortega,I ; Delgado,MA ; Hernandez, A; Bertomeu,A ; Sanz, P; Ramos, B; Acin,D, Limones, M

 

 

Hospital Universitario de Getafe       

 

 

 

Introducción

 

El cáncer de esófago constituye la sexta neoplasia más frecuente a escala mundial3. Es una neoplasia muy agresiva, con un pronóstico pobre debido fundamentalmente a su tendencia a la diseminación tumoral precoz y a un diagnóstico tardío, generalmente cuando la enfermedad se encuentra en localmente avanzada1(estadio T3 o N1)1,3.

 

En EEUU se diagnostican 14.550 nuevos casos al año1, siendo difícil precisar cuál es la incidencia en nuestro país. Se trata de una neoplasia que afecta fundamentalmente a varones en proporción 6:1, por encima de la 5ª y 6ª década de la vida2,3.

 

El 95% de los casos corresponden a dos variedades histológicas: el cáncer epidermoide y el adenocarcinoma, habiéndose experimentado en los últimos años en los países occidentales un incremento de la incidencia del adenocarcinoma, que llega hasta el 50-70% de las neoplasias de esófago en algunas series2.

 

En lo que respecta al tratamiento, existen muchas controversias en la literatura acerca de los beneficios y riesgos de la neoadyuvancia, las indicaciones de la resección mucosa endoscópica, la mejor vía de abordaje, la extensión de la linfadenectomía, la utilidad de la cirugía endoscópica... sin embargo, la mayoría de los autores coinciden que en el cáncer de esófago la cirugía de resección constituye el único tratamiento potencialmente curativo, además de una excelente oferta paliativa en tumores avanzados2.

 

No obstante, la resección esofágica es una cirugía muy agresiva con una morbimortalidad no desdeñable, en la que resulta determinante la edad, la morbilidad preoperatorio y el estado nutricional del paciente2. Sin embargo, los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago son pacientes de edad avanzada que han consumido tabaco y alcohol durante muchos años, con frecuente afectación cardiopulmonar asociada, y es frecuente que hayan perdido peso en los meses previos a la cirugía.

 

Además, el síntoma inicial de la enfermedad en la mayoría de los casos es una disfagia progresiva y cuando ésta aparece, la enfermedad suele estar muy evolucionada2. Sólo el 30-40% de los pacientes tienen una neoplasia potencialmente resecable en el momento del diagnóstico1.

 

Por otra parte, la información de los estudios preoperatorios no se correlaciona bien con los hallazgos intraoperatorios, por lo que en numerosas ocasiones, la resecabilidad del tumor se debe decidir durante la propia intervención2.

 

Algunos estudios han concluido que los grandes hospitales con un elevado número de esofaguectomías practicadas al año tienen tasas menores de mortalidad perioperatoria y mejores resultados clínicos precoces, que los hospitales con menor volumen de pacientes intervenidos1,13,14. Sin embargo, el impacto que tiene el volumen del hospital en los resultados a largo plazo no está tan claro1,4.

 

En este estudio se analizan los resultados de los cánceres de esófago intervenidos en el Hospital Universitario de Getafe en los últimos 11 años, en comparación con los resultados publicados en la literatura.

 

Objetivos:

Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico de los tumores esofágicos entre 1996 y 2006 en el Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

 

Pacientes y métodos:

 

Estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes con cáncer de esófago intervenidos entre 1996 y 2006 en el Hospital Universitario de Getafe en Madrid.

 

Se recogen los siguientes datos: Datos del paciente (edad en el momento de la intervención, morbilidad preoperatoria, clasificación ASA, sintomatología preoperatoria), datos del tumor (localización, tipo histológico, estadio tumoral), datos relacionados con la intervención (técnica quirúrgica y otros procedimientos adicionales, estancia postoperatoria en unidad de cuidados intensivos, estancia media hospitalaria postoperatoria, complicaciones perioperatorias), otros tratamientos administrados (radioterapia o quimioterapia pre o postoperatorias) y la supervivencia postoperatoria.

 

Resultados

 

El Hospital Universitario de Getafe es un hospital de tercer nivel situado al sur de la Comunidad Autónoma de Madrid, que cuenta con 650 camas.

 

Entre 1996 y 2006 se intervinieron 34 pacientes con cáncer de esófago, de los cuales se ha conseguido recuperar la historia de 31, 5 mujeres (16%) y 26 varones (84%), con una edad media de 58,6 años (33-78 años).

 

Para estimar la morbilidad preoperatoria de los pacientes se ha utilizado la Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists11: 3 pacientes corresponden a ASA I (9´7%), 20 corresponden a ASA II (64´5%), 6 a ASA III (19´3%) y en dos casos este dato no se encontró recogido. Además, 28 eran fumadores o exfumadores (90´3%), y 13 bebedores habituales (42%).

 

Respecto a la sintomatología, 28 pacientes debutaron con disfagia (90´3%), 8 referían pérdida de peso (25´8%) y en menor medida el dolor torácico y anorexia. Los pacientes con esófago de Barret presentaban clínica de reflujo gastroesofágico.

En cuanto al subtipo histológico de estos 31 pacientes, 17 (54´8%) presentaban adenocarcinomas (uno un cáncer in situ sobre esófago de Barret), 13 (42%) carcinomas epidermoides, y 1 displasia severa sobre esófago de Barret (3´2%) sin evidencia histológica de malignidad

 

 

En cuanto a la localización del tumor, 1 paciente presentaba una tumoración de esófago cervical (3,2%), 1 paciente (3,2%) una tumoración de esófago superior, 7 (22´6%) de tercio medio, 22 (71%) de tercio distal (13 de tercio distal con afectación de cardias).

 

En total se practicaron 27 esofaguectomías (87%), 2 de ellas con intención paliativa (7,4%) y se desestimó la resección en 4 casos:

La paciente más joven de la serie, con 33 años presentaba una tumoración de esófago cervical irresecable, con el diagnóstico intraoperatorio de carcinoma epidermoide linfocelular, realizándose una gastrostomía.

 

El paciente con cáncer esofágico superior, fue sometido a una toracotomía y se objetivó una tumoración irresecable y un nódulo pulmonar metastásico, por lo que se desestimó la resección quirúrgica. Otra paciente de 43 años con una tumoración de tercio medio fue sometida a una laparotomía, en la que se confirmó la irresecabilidad del tumor así como la presencia de un hígado cirrótico con  hipertensión portal, por lo que se indicó la colocación de una prótesis paliativa. El cuarto paciente, de 65 años,  presentaba un adenocarcinoma de esófago distal con afectación de cardias, estadío IV, y se practicó un bypass paliativo con interposición colónica.

 

El abordaje en las 27 esofaguectomías practicadas fue transhiatal en 21 casos (77,75%), y una esofaguectomía según técnica de Ivor Lewis en 6 casos (22,25%): en un tumor de tercio distal y en 5 de los 6 casos de tercio medio resecados. 

 

Se asoció gastrectomía proximal o total en 14 casos (51´85%) y 8 casos (29´6%) precisaron una esplenectomía, principalmente por desgarro de la cápsula y sangrado, en uno de los casos mediante reintervención posterior.

 

Entre otros procedimientos quirúrgicos asociados, también se practicó una biopsia de un nódulo hepático sospechoso (metastásico según se confirmó con el estudio anatomopatológico diferido); la biopsia ya descrita de un nódulo pulmonar;  una biopsia pancreática; una tiroidectomía total y linfadenectomía de la cadena yugular izquierda (en un paciente al que se practicó una biopsia de un nódulo pétreo tiroideo, con el diagnóstico intraoperatorio de cáncer papilar); una sigmoidectomía (por un tumor estenosante, hallazgo incidental durante el estudio preoperatorio); una colecistectomía por cólicos biliares de repetición y una eventroplastia según técnica de Rives.

 

De manera rutinaria se administró antibioterapia profiláctica de amplio espectro, se colocaron drenajes ambiente (cervicales y abdominales en el abordaje transhiatal)  drenajes endotorácicos en las esofaguectomías de Ivor Lewis, y se colocó una sonda de yeyunostomía en 24 casos (88,9%).

 

La reconstrucción se realizó mediante gastroplastia tubular (Akiyama) en 19 casos (70´4%), coloplastia en 7 casos (25´9%) y 1 (3,7%) reconstrucción mediante esofagoyeyunostomía en Y Roux tras esofagogastrectomía total.

 

Respecto a la morbilidad perioperatoria, 20 pacientes presentaron complicaciones (74%): principalmente de tipo respiratorio (40,7% de los pacientes): derrame pleural, atelectasias, neumonía o neumotórax; se objetivaron 7 fístulas cervicales (25´9%), que se resolvieron con tratamiento conservador y 6 bacteriemias por catéter (22,2%).

 

Entre otras complicaciones menos frecuentes, se produjeron 4 infecciones de la herida quirúrgica (14´8%)  y un caso de infección de la yeyunostomía, una evisceración, una obstrucción de la yeyunostomía, dos casos de disfonía por parálisis recurrencial, dos insuficiencias cardiacas congestivas, una pancreatitis aguda, una incoordinación faringoesofágica con aspiraciones frecuentes, una fuga de la anastomosis coloduodenal con una colección intraabdominal que precisó drenaje percutáneo y 2 trombosis venosas yugulares.

 

Se produjeron 2 reintervenciones (7´4%), una por sangrado esplénico y otra por un absceso subfrénico.

 

La mortalidad postoperatoria (3´7%) corresponde a un paciente de 74 años, EPOC, con un adenocarcinoma de esófago distal, estadío IIb, que fue sometido a una esofaguectomía total mediante abordaje transhiatal y falleció en la UCI trece días después, a consecuencia de un empiema, edema agudo de pulmón, trombosis vena yugular y  shock séptico.

 

La estancia media postoperatoria postoperatoria oscila entre 10 y 36 días, con una media de 17,9 días. Los pacientes permanecen una media de 2,37 días en la UCI, reduciéndose a un día en el 40,7% de los casos.

En cuanto al estadiaje según la clasificación TNM2,12:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


En nuestra serie, 1 caso (3´2%) corresponde a una displasia severa sin evidencia histológica de malignidad tras repetidas biopsias; 1 caso (3´2%) corresponde a un estadío 0 (carcinoma in situ sobre esófago de Barret),  6 IIa (19´3%), 3 IIb (9´7%),  13 casos de III  (42%), 7 casos corresponden a estadíos IV (22,6%).

 

Tan sólo en dos casos (7.4%) se administró QT antes de la intervención, con buena respuesta y cirugía de rescate posterior:

 

Un varón de 60 años con un carcinoma epidermoide de tercio medio, estadío III (T4N1M0), en el se desestimó la cirugía inicialmente por probable afectación del bronquio principal derecho. Tras buena respuesta a CDDP-NVP, se practicó una esofaguectomía el 11/1/06, con respuesta completa a la QT posterior. En la actualidad el paciente se encuentra vivo, con una aceptable calidad de vida, habiendo desarrollado un pseudoquiste de páncreas que ha precisado drenaje percutáneo.

 

El otro paciente es un varón de 48 años, con un adenocarcinoma de tercio distal con afectación de cardias, en el que se desestimó inicialmente la resección por afectación ganglionar a nivel del tronco celiaco; tras buena respuesta se practicó esofaguectomía + gastrectomía, con biopsia de nódulo hepático que resultó metastásico; no desarrolló ninguna complicación postoperatoria, salvo un síndrome de dumping. Se administró QT posterior, pese a lo cual el paciente falleció a los 11 meses de la intervención. 9 pacientes (33´3%) recibieron QT tras la cirugía, 6 (22´2%) con intención paliativa ante recidiva de la enfermedad. Sólo 4 pacientes recibieron RT (14´8%).

 

La supervivencia a largo plazo resulta difícil de calcular, puesto que algunos pacientes dejaron de acudir a las consultas de seguimiento y otros se operaron hace menos de 5 años. Teniendo en cuenta estas limitaciones metodológicas, se utiliza para calcular la supervivencia media postoperatoria la fecha de la última cita hospitalaria exclusivamente de los pacientes intervenidos antes de septiembre de 2002. De los 20 pacientes sometidos a una esofaguectomía con intención curativa, la supervivencia global a los 5 años fue del 35% (7 casos), 30% si se excluye el caso de displasia severa.

 

Estadío

Nº Casos

Supervivencia a 5 años

Displasia

1

100%

0

1

100%

IIa

5

40%

IIb

2*

0%

III

8

37,50%

IV

3

0%

 

 

 

 

* Un caso corresponde al paciente del estadio IIb falleció en el postoperatorio inmediato.

 

Discusión

 

En lo que respecta a las características epidemiológicas de nuestros pacientes, con una edad media de 58´6 años y un claro predominio masculino (84%), no se observan diferencias respecto a otras series publicadas procedentes de hospitales occidentales2.

 

Coincidiendo con el aumento de incidencia de los adenocarcinomas en los países occidentales, éste es el subtipo histológico más prevalente en nuestra serie, de localización preferente en esófago distal (71% tumores de esófago distal en nuestra serie).

 

En los ensayos multicéntricos actuales, la mortalidad preoperatoria se sitúa entre el 4 y el 10%, con una morbilidad perioperatoria del 26-41% (predominando las complicaciones cardiorrespiratorias, infecciones y fugas anastomóticas) 1, 10 llegando hasta el 60% si se considera cualquier tipo de incidencia14. Las complicaciones respiratorias constituyen además la primera causa de mortalidad14, 16.

 

En nuestra serie, la mortalidad perioperatoria global fue del 3´7%, con una morbilidad perioperatoria elevada, 74%, siendo las complicaciones respiratorias las más frecuentes (40,7%).

 

Algunos estudios sugieren un mayor riesgo operatorio de los pacientes sometidos a exéresis por carcinoma epidermoide. Evidentemente la diferencia no estriba en la estirpe celular sino en la epidemiología de la enfermedad  (alcohol, tabaco, desnutrición, protocolos de neoadyuvancia más agresivos...)14. El grupo de Parrilla15 señala más del doble de mortalidad en estos pacientes (12 frente al 5%). Sin embargo, en nuestra serie el único caso de mortalidad corresponde a un adenocarcinoma.

 

La vía de abordaje transhiatal es la más utilizada en nuestra serie (77,75%) con una laparotomía media y una incisión cervical izquierda para movilizar el estómago y realizar la anastomosis5,6.  Pese a las limitaciones que presenta, al no realizar la disección torácica media bajo visión directa y no permitir una linfadenectomía torácica completa, ofrece la ventaja de lograr un margen proximal mayor y no dejar líneas de sutura intraabdominales ni intratorácicas, con menor morbimortalidad en caso de fuga anastomótica1,14 .No existen diferencias significativas en la supervivencia a 3 y 5 años con respecto a la esofaguectomía transtorácica17.

 

En la serie de Orringer, una de las series más largas publicadas con 1.085 pacientes, la mortalidad postoperatoria con esta técnica fue del 4%7, con una fuga anastomótica del 13%. La mortalidad relacionada con fístula anastomótica cervical ronda el 10%14. En nuestra serie, la mortalidad del abordaje transhiatal es del 4.76 %, con un incidencia claramente superior de fugas cervicales, 38% (8 de los 21 pacientes intervenidos), si bien todas ellas se resolvieron mediante tratamiento conservador (antibiótico y drenaje local).

 

La esofaguectomía según técnica de Ivor-Lewis se realiza mediante combinación de una laparotomía y una toractomía derecha8, lo que permite una visualización directa del esófago torácico durante la disección y una disección ganglionar completa, con un estadiaje más preciso. Tiene la desventaja de presentar un margen de resección proximal limitado y situar la anastomosis intratorácica, con mayor morbimortalidad y mayor incidencia de reflujo biliar1. Aunque la frecuencia de dehiscencia de la anastomosis intratorácica es menor (7,2%) que la correspondiente a la fuga anastomótica cervical en la esofaguectomía transhiatal, sus consecuencias (como la mediastinitis y la sepsis) son mortales hasta en un 40% de los pacientes3. La mortalidad hospitalaria global de esta intervención es del 9,2%3.

 

En una serie de 228 intervenciones, se describe una mortalidad postoperatoria de 4%, con un 4% de fugas mediastínicas9. En nuestra serie, la morbilidad perioperatoria global fue del 66´6% (4 pacientes de los 6 intervenidos presentaron complicaciones), pero no se objetivó ningún caso de fuga mediastínica o mortalidad postoperatoria, probablemente debido al escaso número de casos.

 

En todos los casos se realizó una linfadenectomía estándar, con exéresis de los ganglios periesofágicos, subcarinales y de la arteria gástrica izquierda. La linfadenectomía extendida de tres campos, muy empleada en Japón, por el momento no se considera el tratamiento estándar en occidente1. Disminuye la recidiva local pero

asocia una importante morbilidad  y no ha demostrado mejorar la supervivencia1.

           

La plastia gástrica es la plastia de sustitución más común1,3, de elección debido a su fácil movilización y amplia irrigación; tal y como sucede en  nuestra serie, utilizada en el 70´4% de los casos. El colon y yeyuno también se emplean con resultados satisfactorios3.

           

El alto índice de esplenectomías  (29,6%), se debe al desgarro intraoperatorio del bazo en algunos casos, pero también a criterios oncológicos. Actualmente se tiende a ser más conservador con las lesiones esplénicas intraoperatorias.

 

La estancia media postoperatoria de 17,9 días es ligeramente superior a los 15 días de estancia en EEUU publicados por el grupo de Orringer en un estudio de revisión reciente18. Este aumento probablemente se explique por las diferencias en la morbilidad postoperatoria.

 

La supervivencia media del 30-35% resulta una cifra bastante aceptables, superior a la publicada en algunas series, destacando especialmente la supervivencia del 37´5% a 5 años en el estadío III, frente al 20% publicado en otras series1,2.

 

Este hecho contrasta con el bajo porcentaje de pacientes que recibieron otros tratamientos: sólo 33´3% recibieron quimioterapia tras la cirugía y sólo un 14´8% radioterapia, pese a que el 42% de los casos eran estadíos III y 22´6% estadíos IV.

 

Algunos pacientes se sometieron a cirugía de rescate tras buena respuesta a tratamiento quimioterápico, pero ningún paciente se ha beneficiado de los regímenes desarrollados de quimiorradioterapia neoadyuvante. Es posible que se deba a que éste continua siendo un aspecto controvertido, por lo que no existen protocolos establecidos en nuestro hospital.

 

La mayoría de los estudios publicados señalan un mejor control local de la enfermedad (aumento de las resecciones R0)19,20 , con una tendencia favorable (aunque no estadísticamente significativa) en cuestión de supervivencia, y no perciben incremento de la morbimortalidad operatoria14. El metanálisis de Kelsen19 , con 1116 pacientes, ha objetivado una mayor supervivencia a 3 años cuando se compara la quimiorradioterapia concurrente previa a la cirugía frente a la cirugía aislada. Además la respuesta a tratamiento preoperatorio (ausencia de enfermedad residual en la pieza de resección) constituye un indicador de mayor supervivencia y de una tasa reducida de metástasis a distancia.

           

En tumores con ganglios positivos (N1) o márgenes comprometidos (T3 ó T4), la neoadyuvancia debería considerarse en pacientes seleccionados1,14,19.   

 

En conclusión, al analizar los resultados de nuestra serie, nos encontramos con una morbilidad algo elevada (74%), destacando la incidencia de fugas cervicales en el abordaje transhiatal (38%), cuyas causas habrá que investigar. Sin embargo, estos hechos no se han traducido en un aumento de la mortalidad (3,7%) o empeoramiento de la supervivencia (35%), que se encuentran dentro de las cifras publicadas por otros centros con mayor número de casos.

Por tanto, los resultados de nuestro centro son aceptables, pese al bajo volumen de pacientes, probablemente debido a que los casos se concentran en unos pocos cirujanos expertos en cirugía esofagogástrica.

La esofaguectomía una técnica segura y sigue constituyendo la opción terapéutica de elección en tumores de esófago localizados, pero debe complementarse con regímenes de  neoadyuvancia en casos seleccionados para mejorar el pronóstico de estos pacientes, para lo que se necesita la elaboración de protocolos específicos.

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ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique