2008   Número: 3

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso Clínico

 

 

HERNIA  DE  BOCHDALECK  EN  EL  ADULTO.

 

 

Aguinagalde, Borja.*

Larburu, Santiago.*

Asensio, José. *

Goikoetxea, Unai *

Borda, Nerea*

Beristain, Mikel*

Echenique Elizondo, Miguel.**

 

                                                                                                                     

 

 

 

  • *    Hospital Donostia. Departamento de Cirugía
  • **  Universidad del Pais Vasco. Departamento de Cirugía

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                

 

Corrspondencia:

Catedrático de Cirugía

Universidad del País Vasco.

Departamento de Cirugía

Unidad Docente de Medicina de San Sebastián.

Paseo Dr. Beguiristain, 105

20014 San Sebastián.

Tfno      +34-943462890

Fax        +34-943468385

E-mail    gepecelm@sc.ehu.es

                                                                                                                                

 

 

 

 

La existencia de una  hernia de Bochdalek es excepcional en el adulto con escasos casos registrados en la literatura mundial. Se trata de un defecto congénito que se origina entre la 8ª y la 10ª semana de la vida fetal y se produce por falta del cierre del espacio pleura-peritoneal durante el desarrollo del diafragm (1,2).

 

Paciente varón de 26 años de edad y sin antecedentes de interés es visto en el Sericio de Urgencias  por presentar dolor epigástrico irradiado a región pre-esternal, con nauseas y sin vómitos. El examen radiológico de tórax que –Figura 1 -  es demostrativo. Se comeletó el estudio con tomografía computadorizada –Figura 2 -  y resonancia magnétic anuclear –Figuras 3 & 4 -  que resulta demostrativo.  Fue intervenido mediante abordaje laparosópico, procediéndose a reducción de contenido herniario: estómago colon, epiplon y bazo. Se obtuvo una adecuada expansión pulmonar. Un control a los 15 días –Figura 5 – mostró una restitución anatómica completa.

 

            En un reciente estudio (3)se revisaron 22 casos de hernia de Bochdaleck del aulto (17 mujeres y 5 hombres), lo que representa una incidencia del 0.17% sobre una revisión de 13,138 tomografías computadorizadas abdominales. La edad media fue de 66,6 años. Ninguno de ellos presentaba síntomas. El 68% estaban situadas en el lado derecho, el 18% en el izquierdo y en el 12% fueren bilaterales.

 

El diagnóstico de hernia diafragmática congénita puede tener lugar intra utero o después del nacimiento (4). La hernia de Bochdalek del recién nacido generalmente presenta síntomas en el primer día después del nacimiento. Los síntomas más frecuentes  incluyen cianosis, dificultad respiratoria, abdomen excavado en casos de gran desplazamiento de estructuras, ruidos intestinales a la auscultación torácica y ausencia de murmullo vesicular sobre el lado afecto. En las presentaciones tardías pueden predominar los síntomas gastrointestinales secundarios a vólvulo gástrico como náuseas, vómitos y epigastralgia inespecífica. En los pacientes adultos predominan los síntomas digestivos y respiratorios dependiendo de las estructuras herniadas dentro del saco de las cuales las más frecuentes son el estómago, el epiplón y el colon (4).

 

Los síntomas  suelen  ser el  dolor epigástrico y disnea.(5) Las vísceras herniadas incluyen el estómago, intestino delgado, colon y epiplon.  La estrangulación es una complicación posible (6). El diagnóstrico se basa en la radiografía torácica, tomografía computadorizada  y resonancia magnética nuclear. Varios autores han mencionado la dificultad diagnóstica  de la hernia asintomática (7).  El tránsito gastroduodenal es útil para excluir la presencia de malrotación.

 

Habitualmente se tratan mediante abordaje a través de una toracotomía o laparotomía, si bien  recientemente el abordaje mini-invasivo, bien por toracoscopia ó laparoscopia se ha establecido como procedmiento habitual. El abordaje transtorácico  permite una observación directa de las vísceras o hilium herniario y es fácil realizar el desplazamiento del contenido hacia cavidad abdominal así como liberación de adherencias , si las hubiere. Por otro lado, un abordaje transperitoneal permite comprobar la posición de las vísceras tras la reducción herniaria (8,910).

 

En el resumen, parece ser que las  hernias de Bochdalek son probablemente más frecuentes que lo estimado en la actualidad. Son más frecuentes en mujeres y habitualmente asintomáticas en su forma adulta.

 

 

 

REFERENCIAS.

 

 

1.-  Puri P, Wester T: Historical aspects of congenital diaphragmatic hernia.

Pediatr Surg Int 1997 Feb, 12: 2-3, 95-100

 

2.- Tibboel D, Gaag AV: Etiologic and genetic factors in congenital diaphragmatic hernia.

Clin Perinatol 1996; 23(4): 689-99

 

3.- Prevalence of Incidental Bochdalek's Hernia in a Large Adult Population. Mark E. Mullins1, Jeffrey Stein, Sanjay S. Saini and Peter R. Mueller

Semin Ultrasound CT MR. 2005;26(1):28-36.

 

4.- Cosenza UM, Raschellà GF, Giacomelli L, Scicchitano F, Simone M, Cancrini G, Zofrea P, Cancrini A. The Bochdalek hernia in the adult: case report and review of the literature. G Chir. 2004;25(5):175-9. 

 

5.-  Gale ME. Bochdalek hernia: prevalence and CT characteristics.Radiology 1985; 156: 449–52

 

6.-  Chai Y, Zhang G, Shen G.  Adult Bochdalek hernia complicated with a perforated colon. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(6):1729-30. 

 

7.-  Carvajal JJ, Mallagray S, Peña Gamarra L, Gómez P, Monterde G, Tello I:  Bochdalek´s hernia in an adult with stomach volvulus and extrapulmonary sequestration.

 
8.- Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, Madankumar MV.
 Laparoscopic surgery for giant adult bochdalek diaphragmatic hernia: combined suturing and polypropylene mesh repair. J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(8):502-4.
 
9.- Goh BK, Teo MC, Chng SP, Soo KC. Right-sided Bochdalek's hernia in an adult. Am J Surg. 2007;194(3):390-1.
 
10.-  Brusciano L, Izzo G, Maffettone V, Rossetti G, Renzi A, Napolitano V, Russo G, Del Genio A. Laparoscopic treatment of Bochdalek hernia without the use of a mesh.Surg Endosc. 2003;17(9):1497-8

 

Figura 1. Rx de tórax. Imagen gaseosa  pulmonary basal izquierda.

 

Figura 2. Tomografía computadorizada. Defecto diafragmático póstero-lateral.

 

 

Figura 3. Resonancia magnética. Hernia de Bochdaleck.

 

Figura 4.- Resonancia magnética. Hernia de Bochdaleck.

 

Figura 5.- Resonancia magnética. Control postoperatorio.

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique