2002    Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos

 

COMENTARIOS SOBRE UN CASO DE HERNIA DE SPIEGEL BILATERAL

 

 

Autor: José L. Elorza Orúe

 

 

                                                                                                                                

 

Centro de Trabajo:       Policlínica Guipúzcoa

                                    Parque de Miramón s/n

                                    20011-San Sebastián

 

 

Correspondencia del autor:    José L. Elorza Orúe

                                               C/Catalina de Erauso, 7-3ª C

                                               20010-San Sebastián             

 

                                               E-mail: jlelorza@ctv.es

                                                                                                                                

 

 

 

 

 

Resumen.-

Presentamos el caso de un paciente intervenido de  urgencia con una voluminosísima hernia de Spiegel bilateral, una de ellas estrangulada. Dichas hernias, cuando son de pequeño tamaño, pasan muchas veces inadvertidas manifestándose sólo por un dolor abdominal haciendo difícil el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico de las mismas no plantea grandes problemas y los resultados obtenidos son excelentes.

 

Palabras clave: hernia de Spiegel

 

Introducción.-

Las hernias de Spiegel constituyen un escaso número de las hernias de la pared abdominal, representando entre el 0,1 a 1% de todas ellas1,2,3,4. Se denominan así a aquellas que aparecen a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de transición de la parte muscular a aponeurótica del músculo transverso del abdomen, que se extiende desde el reborde costal hasta el pubis, si bien el lugar más frecuente de su aparición es por debajo del ombligo.

Spangen refiere 744 casos en la literatura mundial5 en 1984 y Gómez Portilla en 1987 cita 18 casos en la literatura española7 aunque posteriormente se han descrito otros nuevos casos2,6.

Muchas veces son de difícil diagnóstico por no hacerse patentes clínicamente. El hecho de haber intervenido quirúrgicamente a un paciente con  una hernia de Spieghel bilateral y de gran tamaño nos anima a hacer un repaso de este tema.

 

Caso clínico.-

Paciente varón de 79 años de edad que refiere presentar en abdomen dos grandes abultamientos (foto1) desde hace varios años sin que le hayan producido ninguna molestia. Ingresa de urgencia por cuadro de dolor en el abultamiento del lado derecho donde se palpa una masa dolorosa que parece corresponder a una hernia incarcerada. La masa simétrica del otro lado no presenta molestia alguna y se acompaña de dolor abdominal de tipo cólico. Se diagnostica como hernia de Spieghel incarcerada procediendo a la intervención quirúrgica bajo anestesia general.

Post –op                                                            Pre –op                                                            Intra - op                                   

 

 

Incisión vertical sobre la tumoración herniaria y apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, tras lo cual se procede a la disección del saco y apertura del mismo    donde se observa parte del colon transverso junto con epiplon con claros signos de    sufrimiento. Una vez reducido el contenido se cierra el peritoneo del saco y se invagina el mismo. Se coloca una malla de Goretex anclada a los bordes del defecto herniario con material irreabsorbible y se sutura de la aponeurosis del oblicuo mayor por encima. Cierre cutáneo.

Se hace la misma técnica quirúrgica en ambos lados, si bien en el lado izquierdo, al no haber signos de estrangulación no se abre el saco herniario.

El curso postoperatorio transcurre sin ningún incidente y el aspecto del paciente al año de la intervención lo podemos observar en la foto

 

Comentarios.-

Las hernias de Spieghel son aquellas que se producen a través de la línea semilunar descrita por Spieghel en 1645. Dicha línea se forma en la zona de transición de la parte muscular a la aponeurótica del músculo transverso del abdomen y se extiende desde el reborde costal hasta el pubis. La parte de aponeurosis entre la línea semilunar y el músculo recto en su borde lateral se denomina fascia spigheliana. Pues bien las hernias de Spieghel son aquellas en las que el saco peritoneal sale a través de un defecto congénito o adquirido de la fascia spigheliana1. Aunque en algunos casos puedan ser congénitas la mayoría son adquiridas9.

La mayoría de estas hernias aparecen por debajo del nivel del ombligo1 en lo que se llama cinturón o zona spigheliana de Spangen, es decir, en una zona comprendida entre la línea interespinal y otra línea paralela a la anterior situada 6 cm. por encima6. La proporción entra las del lado derecho y el izquierdo es similar siendo más raro las bilaterales5.

Se considera que este tipo de hernia se presenta con más frecuencia en el sexo femenino y a partir de la quinta década de la vida2,5,8, aunque hay casos descritos antes de los 20 años de edad5,6, especialmente en personas obesas3

Las manifestaciones clínicas son muy variables dependiendo del tamaño de la misma. Con frecuencia consisten en dolores abdominales o al nivel de la propia hernia propiciados por un orificio herniario pequeño9 que aumentan con la tos o el esfuerzo físico y desaparecen en el decúbito7. El diagnóstico por la clínica y la exploración física muchas veces suele ser difícil5 y el saco herniario, muchas veces pequeño, se oculta bajo la aponeurosis del oblicuo mayor7 Con gran frecuencia cuando exploramos al paciente no hallamos ninguna alteración pues el saco herniario no aparece en el espacio subcutáneo.

El cuello herniario atraviesa el músculo transverso y el oblicuo menor y como el músculo oblicuo mayor es aponeurótico a la altura de la fascia  de Spieghel impide el paso de la hernia al tejido celular subcutáneo, por lo que la mayor parte de las veces la hernia se localiza en las capas músculoaponeuróticas de la pared del abdomen1,7,8. El contenido del saco puede serlo de cualquier víscera abdominal9.

En este momento la radiología simple de abdomen o el enema opaco aportan poco al diagnóstico  siendo la  ecografía, introducida para éste diagnóstico por Spangen5, ha supuesto un gran avance2,7 pudiendo detectar los defectos en la línea semilunar y al mismo tiempo distinguir de otros procesos como lipomas, seromas, etc.

La TAC, en determinadas ocasiones, también puede ser de un gran valor diagnóstico y que debe de ser la exploración fundamental cuando exista una duda diagnóstica2,5,6,7,9.

Muchas veces se presentan como estranguladas o incarceradas pues el orificio suele ser pequeño2,3,4,5, aunque otros autores hacen referencia a la escasa frecuencia de su estrangulamiento, aunque esto puede estar con relación a las condiciones socioeconómicas en que se realiza el estudio8.

La reparación puede hacerse a través de una incisión sobre la propia masa herniaria o por una laparotomía media que permite la exploración abdominal completa2,4. La sutura con material no reabsorbible en uno o dos planos de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso4,5,9. No obstante hay quien aboga por el material reabsorbible10 .

En muchos casos es suficiente con la sutura plano a plano, pero cuando el orificio es mayor se debe de recurrir a la colocación de material protésico como Goretex2 o duramadre liofilizada7.

Más recientemente se ha introducido la vía laparoscópica utilizando asimismo material protésico2 sin que tengamos ninguna experiencia en ella.

La mortalidad es escasa sin que se cite ninguna muerte postoperatoria en países como Gabón8 .

Los resultados son excelentes con un nulo7,8,9 ó escaso número de recidivas4,5.

Como conclusión podemos decir que la mayor dificultad de las hernias de Spiegel reside en su diagnóstico, especialmente en aquellas de pequeño tamaño que difícilmente se manifiestan a la exploración clínica. La intervención quirúrgica para su reparación en general no plantea dificultades y los resultados a medio largo plazo parecen ser excelentes.

 

Bibliografía.-

1.- Spangen L. Hernia de Spieghel. En Hernia de Nyhus Ll y Condon RE. Editorial Médica Panamericana, 1991. Buenos Aires. Pág. 362-371.

2.- Adell Carceler R, Salvador Sanchís JL, Laguna Sastre M, Navarro Navarro J,  Gibert Gerez J, Escrig Sos J, Pellicer Castell V e Ibáñez Berenger M.: Hernia de Spieghel. Formas de presentación clínica y alternativas terapéuticas. Cirugía Española, 1996, 60: 14-16.

3.- Alexandre JH y Bouillot JL: Traitement chirurgical des hernies de Spieghel ou hernies ventrales latérales ou antérolatérales. Editions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France). Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-151, 1991, 4p.

4.- Guivarc’h M.: Traitement chirurgical des hernies antéro-latérales dites de Spiegel. Press Méd., 1989, 4:177-179.

5.- Spangen L.: Hernia de Spìegel. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1984 2: 341-356.

6.- Gómez Portilla A, Hernández Lizoain JL, de Oca J y Zornoza G.: Hernia de Spiegel. Aportación de 3 nuevos casos. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 1987, 71: 247-249

7.- Zaragoza C, Villalba S, Castaño S y Trullenque R: Hernia de Spieghel. Cirugía Española, 1996, 59: 165-167.

8.- Ondo N’dong F, Lorofi R, Comes G, Bellamy J y Diané C.: Les hernies de Spiegel. A propos d’une série de 31 cas. J. Chir (París), 1992, 129: 210-212.

9.- Fernández Fernández L, Roig García J, Monzón Abad A, Gómez Portilla A,  Pellicer Espligares JL, Tieso Herreros A, Tejero Cebrián E y Yagüe Pérez S.: Hernia de Spiegel: a propósito de siete casos. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 1989, 75: 267-270.

10.- Pérez Palma J, Alarco Fernández A, Bordallo Cortina A, Pastor Santoveña S, Hernández-Siverio González N, Herrero Segura A, Díaz Luis H y González Hermoso F.: Hernia de Spiegel. A propósito de diez casos. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 1989, 76: 321-323.

 

 

 

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique