2003    Número: 1

 

 

 

 

 

 

 

Originales

 

 

RECIDIVA Y METÁSTASIS EN EL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

 

José L Ponce 

 

                                                                                                                                            

 

Congreso Nacional de Cirugía.

Madrid. 2002.

Curso Precongreso

 

                                                                                                                                             

 

Departamento de Cirugía

Hospital Universitario La Fe

Avda. de Campanar s/n

Valencia

 

PALABRAS CLAVE: Carcinoma Diferenciado de Tiroides. Carcinoma Papilar de Tiroides. Carcinoma Folicular de Tiroides. Tratamiento. Cirugía. 131I.

 

Correspondencia:           José L Ponce Marco

                                       drjlponce@ono.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introducción

 

Los tumores tiroideos malignos de origen folicular se pueden dividir en carcinomas diferenciados (foliculares y papilares) y en carcinomas indiferenciados o anaplásicos.

El cáncer diferenciado de tiroides (CD) es la forma más frecuente de cáncer de tiroides pues supone más del 90 % de los tumores de esta glándula. La incidencia anual del CD ha aumentado casi un 50% desde 1973. (1)

Si bien la cirugía es la base del tratamiento, faltan ensayos prospectivos y randomizados comparando la extensión de la cirugía, la necesidad de ablación con 131I y el valor del tratamiento supresivo con hormona tiroidea.

 

 

Nuestra experiencia

 

Analizaremos nuestro planteamiento en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides en base a nuestra experiencia en una serie retrospectiva de 211 casos, recogida desde Diciembre de1968 a Enero de 2000, con un tiempo de seguimiento de 156 meses.

De los 211 pacientes, 155 (73%) tenían un Carcinoma Papilar (CP) y 56 (27%) un Carcinoma Folicular (CF). 

En cuanto al sexo, 171 (81%) eran mujeres y 40 (19%) hombres.

Por lo que se refiere a la edad, la edad media de los pacientes con carcinoma papilar era de 42.9 años (con un rango de 11 – 82 años y una desviación típica de 16.4 años). La edad media de los pacientes con carcinoma folicular era de 42.5 años (con un rango de 8 a 76 años y una desviación típica de 17.9 años)

 

 

Características histológicas

 

Carcinoma papilar

 

El carcinoma papilar se presenta como una neoplasia invasiva de bordes mal definidos aunque a veces puede presentar cápsula. Su consistencia es firme y la superficie de corte granular. El color normalmente es blanquecino y pueden existir calcificaciones e incluso metaplasia ósea.

Se caracteriza por la formación de papilas y/o alteraciones nucleares típicas. Las papilas del carcinoma papilar de tiroides están formadas por un tallo fibrovascular cubierto por un revestimiento de epitelio neoplásico. Otro rasgo casi constante es el aspecto vacío del núcleo con un refuerzo de la membrana nuclear. Estos núcleos han sido descritos como “claros”, “vacíos”, “en vidrio esmerilado” o como “Orphan Annie´s eyes”. Otra estructura clásicamente asociada al carcinoma papilar es el cuerpo de psamoma, que representa concreciones calcificadas redondeadas con laminaciones concéntricas.

Existen diferentes variantes histológicas de carcinoma papilar. Su incidencia en nuestra serie fue (Figura 1):

- Variante típica con 55 casos (34.8%)

- Microcarcinoma con 43 casos ( 27.7%)

- Variante de células altas con 31 casos (20%)

- Variante folicular con 13 casos (8.3%)

- Variante encapsulada con 5 casos (3.8%)

- Carcinoma papilar encapsulado con 5 casos (3.2%)

- Variante de células columnares con 3 casos (1.9%)

 

 

 

                                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura nº 1.- Representación grafica de la frecuencia de las diferentes variedades

de carcinoma papilar

 

 

 

 

Carcinoma Folicular

 

Histológicamente se caracteriza por su similitud con la arquitectura folicular normal y por la formación de una cápsula. El diagnóstico de malignidad depende de la demostración de invasión capsular y/o vascular. Se reconocen dos patrones de crecimiento, uno de mínima invasividad y otro de invasión extensa. Los carcinoma foliculares que sólo invaden la cápsula se han denominado también microinvasivos.

 Existen diferentes variantes histológicas. Su incidencia en nuestra serie fue (Figura 2):

- Variante folicular típica en 48 pacientes (85.7%)          

- Variante de células oxífilas, también llamado de células oncocíticas, de células de Hürthle (CCH) o de células de Askanazy, en 6 casos ( 10.7%)

- Variante de células claras en 2 casos (3.5%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Figura nº 2.- Representación grafica de la frecuencia de las diferentes variedades de carcinoma folicular

 

 

 

 

 
Formas de presentación

 

            En nuestra experiencia, el cáncer diferenciado de tiroides clínicamente se presentó de cuatro formas diferentes:

- Como un nódulo tiroideo  (>1cm) en 152 casos (72%)

- Como una adenopatía cervical sin tumoración tiroidea palpable, en 31 casos (15%)

- Como un microcarcinoma papilar (hallazgo casual durante la cirugía tiroidea por otro otra patología) en 26 casos (12%)

- Como metástasis a distancia, siendo esta la primera manifestación de la patología, en 2 casos (1%)

 

 

Técnica quirúrgica en el carcinoma diferenciado de tiroides

 

En el carcinoma papilar mayor de 1 cm, recomendamos la tiroidectomía total (TT). En el carcinoma folicular de cualquier tamaño también recomendamos de forma sistemática la TT.

Si el carcinoma papilar es menor de 1 cm solamente practicamos la TT si existen factores de riesgo. Los factores de riesgo que nos obligan a completar la tiroidectomía en un microcarcinoma papilar son los siguientes:

- La existencia de antecedentes de irradiación.

- Que el lóbulo contralateral esté afecto.

- Que sea de una variedad agresiva

- Que no sea un hallazgo casual.

- Que sea de tipo familiar,

- Que sea multifocal.

- Que sea extratiroideo,

- Que exista afectación ganglionar.

 

 

¿Cuándo debe practicarse un vaciamiento ganglionar?

 

Indicamos el vaciamiento ganglionar del compartimento central del cuello de forma sistemática en el CP y CCH, dado que en el 50% y 25% de los casos respectivamente existe afectación a este nivel. En casos de recidiva ganglionar en este espacio, es muy difícil la reintervención por la fibrosis creada alrededor del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides, lo que condiciona una elevada morbilidad. (2)

En el CF sólo practicamos vaciamiento central si se comprueba afectación de dicho espacio, lo que ocurre con mucha menor frecuencia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Figura nº 3.- En sombreado aparece la región anatómica que corresponde al compartimento central del cuello

 

 

Con respecto a las cadenas ganglionares laterales, existe consenso sobre la realización de un vaciamiento ganglionar radical modificado del espacio yugular, espinal y supraclavicular, tanto en el carcinoma papilar como en el carcinoma folicular, en todos los pacientes con adenopatías palpables metastásicas confirmadas por punción aspiración con aguja fina (PAAF). Cuando las adenopatías se sospechen por la palpación, ecografía o tomografía computerizada (TC), o se encuentren en el acto quirúrgico, confirmaremos su naturaleza metastásica durante la intervención mediante biopsia intra-operatoria, y realizaremos el vaciamiento ganglionar. (3 - 6) 

Nosotros practicamos un vaciamiento ganglionar de estos espacios en 87 pacientes y encontramos afectación en 78 casos (90 %)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Figura nº 4.- En sombreado aparece la región anatómica que corresponde a las cadenas yugulares, supraclaviculares y del espinal

 

 

Sólo se recurrirá a un vaciamiento radical con exéresis de vena yugular y/o músculo esternocleidomastoideo cuando exista invasión directa de estas estructuras por adenopatías de gran tamaño con rotura capsular.

 

 

Evaluación postoperatoria

 

Rastreo y Ablación con radioyodo

 

Tras la tiroidectomía total extracapsular un 80 % de los pacientes tienen captación de 131I a nivel del lecho tiroideo en la gammagrafía diagnóstica realizada a las 5-6 semanas de la intervención (7).

Tras la tiroidectomía total la elevación de la TSH ocurre rápidamente, normalmente en 2 semanas y es máxima a las 4-6 semanas. De esta forma se estimula la captación máxima de radioiodo por parte del tejido tiroideo remanente, de una recidiva o de las metástasis.

El rastreo corporal con 131I se practica habitualmente a la sexta semana tras la intervención quirúrgica. Se emplea una dosis de 131I de 5 mCi que es suficiente para descubrir la mayor parte de las lesiones. Los enfermos deben mantener una dieta pobre en yodo desde la semana previa al rastreo hasta el día siguiente a la administración del 131I.

Utilizamos una dosis de 100 mC de 131I para el tratamiento ablativo  de los restos tiroideos tras la tiroidectomía total de forma sistemática. Se realiza 2-3 días después del rastreo y posteriormente se realiza una gammagrafía de distribución 48-72 horas después de administrar el 131I, de forma que cuanto más tiempo pasa menor es la actividad de fondo, lo cual permite visualizar mejor remanentes y metástasis pequeñas que no se hubieran visto con la dosis de rastreo. El trazador puede aparecer en localizaciones de secreción o excreción como tiroides, glándulas salivales y nasofaringe, estómago, intestino, riñones y vejiga urinaria.  (3, 4 )

En este momento de hipotiroidismo tras la cirugía determinamos tiroglobulina (Tg), hormona TSHu y anticuerpos anti-tiroglobulina. Las cifras de Tg en este momento tienen gran valor pronóstico.

No realizamos la ablación de restos en el microcarcinoma papilar sin factores de riesgo, en el que tampoco habremos practicado, por principio, una tiroidectomía total.

En nuestra experiencia, la no consecución de una correcta ablación en el postoperatorio de los restos tiroideos se correlacionó con la aparición de recidivas locales de forma estadísticamente significativa, con una p de 0.004, con la aparición de recidivas ganglionares, con una p de 0.014 y con una peor supervivencia, con una p<0.001.

 

 

Seguimiento

 

            El seguimiento de estos pacientes lo realizamos de la siguiente forma:

- Examen físico del paciente cada 6 meses durante 2 años, y después anualmente si el paciente está libre de enfermedad.

- Gammagrafía diagnóstica cada año hasta obtener 2 gammagrafías negativas. Las realizamos suspendiendo la hormona tiroidea, aunque también se pueden realizar dando hormona tireoestimulante recombinante humana (rh TSH). No son necesarios más rastreos, mientras no aparezcan datos discordantes en la radiología de tórax o en los niveles de Tg.

- Determinación de Tg a los 6 y 12 meses, y después anualmente si el paciente esta libre de enfermedad.

- Radiografía de tórax e imágenes que no requieran del 131I  si las gammagrafías con este isótopo han sido negativas (TC, PET, Ecografía, etc.) y la Tg es mayor de 10 ng/mL, con o sin la administración de tiroxina, ó mayor de 2 ng/mL tras la administración de rh TSH. (Figura 5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Figura nº 5.- Imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) en la que se observan dos adenopatías cervicales metastásicas de un carcinoma papilar

 

 
Tiroglobulina

 

La mayoría de cánceres diferenciados de tiroides de origen folicular sintetizan Tg, incluso algunos de los pobremente diferenciados. Los niveles de Tg aumentan en respuesta a los niveles de TSH sérica aumentados. Tras el tratamiento de un carcinoma tiroideo diferenciado con intención curativa que incluya la TT y la ablación posterior de los remanentes tiroideos, la medición de la Tg sérica constituye el método más sensible para detectar recidiva o metástasis en el seguimiento de estos enfermos. La ablación con 131I de remanentes tiroideos tras la tiroidectomía aumenta la especificidad la Tg plasmática al eliminar la producción endógena de Tg por el tejido normal residual. La presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina, que se detecta hasta en un 25% de los pacientes con CD, generalmente invalidan el resultado de la Tg. 

La Tg se considera patológica si es mayor de 10 ng/ml  en pacientes sin tratamiento hormonal y si es mayor de 3  ng/ml  en pacientes con tratamiento hormonal. Una elevación del nivel sérico de la Tg en un paciente sometido a una tiroidectomía total obliga a un estudio completo, incluido un rastreo corporal total con 131I.

Puede darse la situación de que existan niveles elevados de Tg sin captación en el rastreo lo cual  puede deberse a distintos motivos:

1.- A la presencia de metástasis difusas que son demasiado pequeñas para ser detectadas en el rastreo, que el tumor haya perdido la capacidad de captación

2.- A un falso positivo de elevación de Tg debida a la existencia de auto-anticuerpos anti-tiroglobulina, 

3.- A que la dosis diagnóstica de 131I sea demasiado pequeña para visualizar pequeñas recidivas.

En estas circunstancias de elevación “paradójica” de la Tg está demostrado que debe administrarse una dosis terapéutica  de 131I. (8, 9)

 
Tratamiento hormonal

 

La TSH actúa sobre las células del carcinoma diferenciado de tiroides estimulando la producción de factor de crecimiento endotelial vascular y por lo tanto estimulando el crecimiento de las células neoplásicas. Se ha comprobado clínicamente que la administración de hormona tiroidea en cantidad suficiente para frenar la producción de TSH y reducir sus concentraciones plasmáticas por debajo de 0.1 UI/ml consigue una reducción de las recidivas y aumento de las supervivencia de los pacientes. Por ello, tras la tiroidectomía total las dosis de T4 a administrar a los pacientes intervenidos por un carcinoma diferenciado de tiroides se administraran con la finalidad de suprimir la producción de TSH y no sólo con fines sustitutivos. (4, 10, 11, 12)

Las dosis de T4 que empleamos variaran dependiendo de que el paciente está libre de enfermedad, con lo que será suficiente con utilizar una dosis que permita suprimir la TSHu a una valores de 0.5 – 0.01 UI/ml, mientras que si existen signos de recidiva o metástasis, o factores de riesgo, la dosis de T4 será mayor, ya que la TSHu será mas conveniente que se encuentre por debajo de 0.01 UI/ml

 

 

Tratamiento con 131I

 

El 131I tiene su indicación fundamental en el tratamiento de las recidivas y metástasis.

El tratamiento con 131I no es eficaz frente a recidivas palpables y éstas deben ser remitidas al cirujano. La ablación depende de la capacidad de concentrar 131I por el tejido residual. Generalmente se emplean dosis altas dada la mayor probabilidad de conseguir una ablación completa y además lo consideran un tratamiento adyuvante para las metástasis ocultas no detectadas por el rastreo diagnóstico. Se considera que la ablación es exitosa cuando la gammagrafía de control no muestra ninguna captación a nivel del lecho tiroideo.

Nosotros utilizamos el método empírico, que es el más extendido, y emplea una dosis fija de 131I para cada tipo de lesión: 100 mCi para el lecho tiroideo, 150 mCi para las adenopatías cervicales, y 200 mCi para las metástasis distantes. No existe evidencia de que dosis de más de 200 mCi  sean más efectivas. El tratamiento con 131I disminuye el número de recidivas más que la cirugía sola o con radioterapia externa.  Además, mejora el índice de supervivencia en relación con el uso de la cirugía exclusivamente.

Con respecto al tratamiento de las metástasis, el 131I tiene mejores resultados en las pulmonares que en las óseas. 

La morbilidad del tratamiento con 131I es pequeña. La molestia más frecuente es una sialoadenitis leve en ocasiones asociada a sequedad de boca. Se ha registrado depresión de la médula ósea en el 2% de los enfermos tratados. Puede alterar la fertilidad y en pacientes con metástasis pulmonares las altas dosis pueden producir fibrosis pulmonar. Se puede decir que el tratamiento con 131I tiene una morbilidad razonable que queda compensada por una mayor supervivencia en los carcinomas diferenciados avanzados tratados con 131I. (13)

 

 

Sobre el tratamiento  de recidivas y metástasis

 

En nuestra experiencia observamos recidiva local en el carcinoma papilar en 12 pacientes de los 155 casos (7.7%), y en el carcinoma folicular, en 2 de los 56 casos (3.5%). Había captación de 131I  en el 50% de los casos. A pesar de su tratamiento, fundamentalmente con cirugía cuando eran accesibles al tratamiento quirúrgico y 131I, la mortalidad fue del 50% de los pacientes que tuvieron una recidiva local.

Recidiva ganglionar  la vimos en el carcinoma papilar, en 20 de 155 casos (13%), y en el carcinoma folicular, en 2 de los 56 casos (3.5%). Había captación de 131I en el 55% de los casos. Las tratamos también fundamentalmente con cirugía y 131I, consiguiéndose la remisión en el 82% de los casos.

Aparecieron metástasis a distancia en el carcinoma papilar, en 20 de 155 casos (13%), y en el carcinoma folicular, en 9 casos de los 56 casos (16%).

Las metástasis del carcinoma papilar ocurrieron en 20 pacientes (12.9%), siendo mas frecuentes en pulmón (19 casos), seguidas del hueso (7 casos) y apareciendo en otras localizaciones en 4 casos.

Las metástasis del carcinoma folicular aparecieron en 9 pacientes (16.1%). Se localizaron en pulmón (5 casos), en  hueso (7 casos) y en otras localizaciones (3 casos).

Las metástasis pulmonares las encontramos en 24 casos de carcinoma diferenciado, en el  12% de los carcinomas papilares y en el 9% de los carcinomas foliculares. Captaban 131I el 75 % de los casos. Las tratamos fundamentalmente con este isótopo. La mortalidad de los pacientes en las que aparecieron fue del 50 %.

Las metástasis óseas   aparecieron en 14 casos. En el carcinoma papilar en el 5% de los casos y en el carcinoma folicular en el 13% de los casos. Captaban 131I el 50 % de los casos. Se trataron fundamentalmente con 131I y radioterapia externa. La cirugía solo se utilizó de forma paliativa en algún caso de fractura patológica o compresión medular. La mortalidad fue del 72% de los pacientes en las que aparecieron.

 

 

Mortalidad

 

El seguimiento medio de nuestros pacientes fue de 14 años. En este periodo la mortalidad en el carcinoma papilar fue de 17 casos (11%) y en el carcinoma folicular de 5 casos (9%).

En las graficas siguientes aparece la representación de la supervivencia tanto del cáncer diferenciado de tiroides, como del carcinoma papilar y carcinoma folicular por separado.

 

 

 

 

SUPERVIVENCIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


C Papilar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


C Folicular

 

 

 

 

 

 

 

 

 


BIBLIOGRAFIA

 

1.- Ries LAG. SEER cancer statistics review, 1973-1997. 2000. Bethesda, MD: National Cancer Institute

 

2.- Mizukami, Y., Noguchi, M., Michigishi, T., Nonomura, A., Hashimoto, T., Otakes, S., Nakamura, S., Matsubasa, F.: Papillary thyroid carcinoma in Kanazawa, Japan: prognostic significance of histological subtypes. Histopathology 20:243, 1992

 

3.- DeGroot, L.J., Kaplan, E.L., McCormick, M., Straus, F.H.: Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 71:414, 1990

 

4.- Mazzeferri, E.L., Jhiang, S.M.: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am. J. Med. 97:418, 1994

 

5.- Hay, I.D., Feld, S., Garcia, M.: AACE clinical practice guidelines for the management of thyroid carcinoma. Endocr. Pract. 3:60, 1997

 

6.- McConahey, W.M., Hay, I.D., Woolner, L.B., van Heerden, J.A., Taylor, W.F.: Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin. Proc. 61:978, 1986

 

7.- Jossart, G., Clark, O.H.: Well differentiated thyroid cancer. Curr. Probl. Surg. 31:939, 1994

 

8.- Clark, O.H., Hoelting, T.: Management of patients with differentiated thyroid cancer who have positive serum thyroglobulin levels and negative radioiodine scans. Thyroid 4:501, 1994

 

9.- Duren, M., Siperstein, A.E., Shen, W., Duh, Q.Y., Morita, E., Clark, O.H.: Value of stimulated serum thyroglobulin levels for detecting persistent or recurrent differentiated thyroid cancer in high- and low-risk patients. Surgery 126:13, 1999

 

10.- Mazzaferri, E.L.: Treating differentiated thyroid carcinoma: where do we draw the line? Mayo Clin. Proc. 66:105, 1991

 

11.- Massin, J.P., Savoie, J.C., Garnier, H., Guiraudon, G., Leger, F.A., Bacourt, F.: Pulmonary metastases in differentiated thyroid carcinoma. Cancer 53:982, 1984

 

12.- Pujol, P., Daures, J.P., Nsakala, N., Baldet, L., Bringer, J., Jaffiol, C.: Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J. Clin. Endocrinol. Metab. 81:4318, 1996

 

13.- Mazzaferri EL. NCCN thyroid carcinoma practice guidelines. 1999 oncology, vol 13, supplement no. 11A, NCCN proceedings. 13:391-442

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique