2004   Número: 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Original

 

REFERENCIAS ANATÓMICAS Y LÍMITES QUIRÚRGICOS EN EL ABORDAJE SUBOCCIPITAL TRANSMEATAL DEL NEURINOMA ACÚSTICO

 

E. Urculo; R. Alfaro; M. Arrazola; G. Rejas; J. Proaño* , J. Igartua*, M. Echenique**

 

Servicios de Neurocirugía y  O.R.L.* . Hospital Donostia. San Sebastián.

**Departamento de Cirugía. UPV-EHU

Correspondencia postal: Enrique Urculo Bareño. Servicio de Neurocirugía. Hospital Donostia. Paseo del Doctor Beguiristain 107-115. 20014 San Sebastián.

Email: eurculo@chdo.osakidetza.net

 

 

  

 

Resumen

Introducción: En la extirpación completa del neurinoma acústico  por vía suboccipital retrosigmoidea, es obligada la apertura de la pared posterior del conducto auditivo interno (CAI). Por lo tanto, uno de los pasos clave en el abordaje quirúrgico transmeatal es el fresado del CAI. Sin embargo, no existen claras referencias anatómicas intraoperatorias para la identificación de estructuras tales como los canales semicirculares, el golfo de la vena yugular o las celdas aéreas. Las variaciones anatómicas individuales y las producidas por el propio tumor, obligan en cada caso a una correcta planificación preoperatoria si queremos evitar complicaciones secundarias a su lesión yatrógena (cofosis, licuorrea, hemorragia y embolismo aéreo).

Objetivo: Se expone la experiencia del primer autor firmante (EU) en el fresado del CAI con especial referencia a la topografía anatómica y límites quirúrgicos en el abordaje suboccipital retrosigmoideo a la porción intracanalicular del neurinoma acústico.

Material y métodos: Este trabajo está basado en datos anatómicos obtenidos del fresado de huesos temporales normales extraídos de material autópsico junto a nuestra experiencia sobre 20 pacientes intervenidos de neurinoma acústico siguiendo la técnica y protocolo de Samii.

Resultados: No hemos intervenido por esta vía ningún tumor puramente intracanalicular. 2 casos han sido de grado II (hasta 20 mm. de diámetro), 12 de grado III y 6 casos de grado IV. En ningún caso se ha llegado a fresar tanto como para visualizar el fondo del CAI, lo que se confirmó con el TAC postoperatorio, a pesar de ello en 17 casos se ha considerado la extirpación como completa. No ha existido mortalidad y no hemos tenido complicaciones mayores atribuidas al fresado del CAI como licuorrea o embolismo aéreo. No podemos asegurar que la hipoacusia o la cofosis postoperatoria, que han sido la regla excepto en un caso de grado II, haya sido causada por lesión nerviosa, laberíntica o isquémica.

Conclusiones: En nuestro material no ha sido posible la exposición completa del fondo del CAI por vía retrosigmoidea sin lesionar alguna estructura laberíntica. Las zonas de mayor riesgo de complicaciones secundarias al fresado son la pared inferior y el fondo del CAI. La extensión medial de la craniectomía suboccipital facilita al fresado y a la exposición tumoral intrameatal. No existen referencias intraoperatorias para localizar las estructuras petrosas durante el fresado del CAI excepto la propia experiencia del cirujano.

PALABRAS CLAVE: Neurinoma acústico. Abordaje suboccipital. Conducto auditivo interno. Anatomía quirúrgica. Técnica quirúrgica.

 

  

ANATOMICAL LANDMARKS AND SURGICAL LIMITS IN THE SUBOCCIPITAL TRANSMEATAL APPROACH TO THE ACOUSTIC NEUROMA

 

Summary

Introduction: To completely remove the intracanalicular portion of the acoustic neuroma through the retrosigmoid approach, we must open the posterior wall of the internal auditory canal (IAC). Therefore, drilling the IAC is one of the key steps we need to take in the transmeatal surgical approach. Nevertheless, there are no clear anatomical landmarks to identify structures such as semicircular canals, jugular bulb or air cells. The individual anatomical variations and those caused by the tumour itself make preoperative evaluation essential if we wish to avoid complications such as deafness, cerebrospinal fluid leakage, bleeding and air embolism.

Objective: We describe here the personal experience that the senior author (EU) have in drilling the posterior wall of the IAC, with special reference to the anatomical landmarks and surgical limits in the suboccipital approach to the intracanalicular portion of the acoustic neuroma.

Material and methods: This work is based on anatomical data obtained from drilling human temporal bones obtained from cadavers, along with our experience with 20 patients who were operated on for acoustic neuroma using Samii’s  technique.

Results: We didn’t operate on any purely intracanalicular neurinomas using this approach. 2 cases were grade II (up to 20mm in diameter), 12 were grade III and 6 were grade IV. We didn’t drill far enough in any of these cases  to be able to see the fundus  of the IAC, which was confirmed by postoperative CT. Despite this, the tumour was considered to be completely removed in 17 cases. There was no mortality and we had no major complications as a result of drilling the IAC such as cerebrospinal fluid leakage or air embolism. We cannot guarantee that hearing loss or postoperative deafness, which were the norm except in one case of grade II, were caused by nervous, ischemic or labyrinthine lesions.

Conclusions: In our material it was not possible to completely expose the IAC fundus using a retrosigmoid approach without injury to the labyrinth. The areas in which the risk of secondary complications is greatest when drilling are the inferior wall and the IAC fundus. The medial extension of the suboccipital craniotomy makes drilling and intrameatal tumour exposure easier. There are no intraoperative landmarks to locate the petrous structures while drilling the IAC except for those provided by the surgeon’s own experience

KEY WORDS: Acoustic neuroma. Suboccipital approach. Internal auditory canal. Surgical anatomy. Surgical technique.

 

  

 

Introducción

            El abordaje quirúrgico suboccipital retrosigmoideo es el de elección en pacientes con audición respetada en los que el neurinoma, protruyendo a través del conducto auditivo interno (CAI), ocupa parcial o totalmente el ángulo pontocerebeloso. Uno de los factores que contribuyen a la recidiva del neurinoma acústico es el tamaño del tumor residual. Thedinger et al. (33) atribuyen a la exposición inadecuada de la porción lateral del CAI por vía suboccipital la causa directa de la recidiva, al dejar restos tumorales en el fondo del CAI. Por otra parte, uno de los objetivos actuales más difíciles de conseguir en el tratamiento quirúrgico del neurinoma acústico, dando por supuesta la preservación de la función facial, es el mantenimiento o incluso la mejoría de la audición previa a la intervención (9,10,20,27,30). Estos hechos pueden limitar otro objetivo no menos importante de la cirugía del neurinoma acústico como es su extirpación completa.

            Los riesgos potenciales de lesionar estructuras petrosas durante el fresado de la pared posterior del CAI como los canales semicirculares, el bulbo de la vena yugular o las celdas aéreas mastoideas puede hacer que el cirujano que utiliza el abordaje suboccipital retrosigmoideo a menudo no abra lo suficiente el CAI que permita una amplia exposición de la porción intrameatal, con el riesgo de dejar restos tumorales in situ que sean causa de una potencial futura recidiva (3,8,12). Asimismo,  las variaciones anatómicas individuales y las producidas por el propio tumor, obligan en cada caso a una correcta planificación preoperatoria si queremos evitar complicaciones secundarias a la lesión yatrógena de las referidas estructuras intrapetrosas durante el fresado de la pared posterior del CAI como son la cofosis, licuorrea, hemorragia y embolismo aéreo (4,18,26, 41).

Siendo por lo tanto el fresado de la pared posterior del CAI uno de los pasos clave durante el abordaje suboccipital transmeatal al neurinoma acústico, es curioso observar los escasos artículos en la literatura neuroquirúrgica sobre la anatomía petrosa, referencias quirúrgicas y límites en relación a la técnica del fresado del CAI (1,2,7,15,21). El objetivo de este trabajo es exponer, continuando nuestros estudios previos sobre anatomía microquirúrgica (34-37), la experiencia personal del primer autor firmante (EU)  –tanto anatómica como clínica-  en el fresado de la pared posterior del CAI, con especial referencia de la topografía anatómica y límites quirúrgicos en el abordaje suboccipital retrosigmoideo a la porción intracanalicular del neurinoma acústico.

Material y métodos

            Exponemos algunos detalles anatómicos y mediciones que nos han parecido más interesantes, fundamentalmente en relación al fresado de la pared posterior del CAI, realizados siguiendo la línea de trabajo en cadáver descrita previamente (34,36), extrayendo para su fresado bajo microscopio quirúrgico el hueso temporal y tiñendo en azul los senos venosos para las oportunas fotografías demostrativas (Figs. 1-3 ).

            El estudio clínico se basa en una serie consecutiva de 20 pacientes con neurinoma acústico intervenidos quirúrgicamente por vía suboccipital retrosigmoidea desde 1992 hasta el 2000 en el Hospital de Guipúzcoa y en Policlínica Guipúzcoa, siguiendo el protocolo y técnica de Samii (24). El estudio pre y postoperatorio de todos los pacientes incluye junto al examen neurológico y general, TAC de base craneal con ventana ósea, Resonancia Magnética y estudios audiométricos.

            Técnica quirúrgica: excepto un paciente intervenido en decúbito supino, el resto fueron intervenidos en posición sentada con la cabeza en flexión y ligera rotación de unos 30 grados hacia el lado afecto con monitorización intraoperatoria anestésica (ECG, capnometría, presión venosa central, fonendoscopio/doppler precordial) y del nervio facial. No hemos utilizado potenciales evocados ni monitorización de otros pares craneales excepto el facial. En las figuras 4, 5 y 6   podemos ver los diferentes pasos de la técnica microquirúrgica empleada en la exposición y apertura del CAI junto con su disección intrameatal, que a continuación describiremos.

            La incisión, lineal o curvilínea retroauricular, a unos tres traveses de dedo detrás del pabellón auricular y de la suficiente longitud para permitir, tras colocar el separador autostático, de una craniectomía o a veces craneotomía  de 3 cm. de diámetro horizontal  mínimo (Fig. 7) (19). El trépano de inicio lo realizamos unos mm. debajo del punto asterion y bien con el craneotomo o relizando nuevos trépanos que unimos con gubia, realizamos la craniectomia que expone por arriba el borde inferior del seno lateral, lateralmente el seno sigmoide, medialmente se extiende un mínimo de tres centímetros e inferiormente llegamos hasta la porción horizontal de la escama occipital sin llegar al foramen magnum. Taponamos con cera de hueso la superficie lateral, normalmente fresada, de la craniectomía, donde frecuentemente se abre alguna celda mastoidea. La apertura dural la realizamos paralela al borde de los senos lateral y sigmoide e inferior de la craniectomía, procediendo a la relajación cerebelosa tras su elevación y apertura de cisterna magna con evacuación espontánea de liquido cefalorraquideo (LCR) e identificación de pares craneales bajos (Fig. 4). Finalmente una espátula ancha colocada en el separador automático  desplaza el hemisferio cerebeloso en dirección al CAI. En esta situación, las estructuras anatómicas identificables que nos pueden servir de referencia son el borde posterior del meato auditivo y el neurinoma aflorando por el poro acústico, la arteria cerebelosa antero-inferior, la vena petrosa, la tienda del cerebelo y su iserción en el peñasco con el seno petroso superior, foramen yugular con los pares bajos y unas bandas de la duramadre del peñasco que con una dirección casi vertical, hacen pequeños relieves junto al borde inferior y suelo del CAI. En la mayoria de ocasiones y dependiendo del tamaño tumoral, hemos optado como primer paso técnico intradural, tras evacuación del LCR por apertura cisternal, al fresado del CAI antes de cualquier intento de manipulación tumoral: la aracnoides protegerá a las estructuras nerviosas y vasculares de la irrigación y de la viruta ósea del fresado. La gravedad, en posición semisentada, se encargará de mantener el campo quirúrgico limpio. Incindimos la duramadre del peñasco en forma de semicírculo 1 cm por detrás del poro acústico, rechazando el colgajo dural hacia el meato auditivo exponiendo la superficie ósea de la pared posterior del CAI hasta su borde. Los límites de esta apertura dural en colgajo son: unos milímetros por debajo de la inserción de la tienda en el peñasco, 1 cm posterior al borde del poro acústico e inferiormente unos milímetros por debajo de su borde inferior, donde la dura tiene esa estriación vertical característica ya comentada (Fig.1D). El pequeño colgajo dural así creado, reflejado sobre el reborde posterior del meato acústico, se secciona paralelamente al borde del CAI y se retira (en ocasiones nos puede permitir luego aplicarlo sobre los bordes fresados como parte del sellado del mismo). Una vez expuesta la superficie ósea de la pared posterior del CAI iniciamos su fresado progresivo en dirección medial a lateral con irrigación continua de suero fisiológico a temperatura ambiente, recomendando empezar con fresa gruesa, de unos 5 mm de diámetro, para una vez esqueletonizada la pared posterior  del conducto auditivo cambiar a una fresa de diamante de 2-3 mm. El objetivo del fresado de la pared posterior del CAI es exponer la máxima porción tumoral intracanalicular intentando evitar lesionar estructuras intrapetrosas. Para ello es necesario conocer en detalle la anatomia microquirúrgica del peñasco y de la ocupación, parcial o completa, del conducto auditivo por el neurinoma (Fig. 9 ). La pared inferior y el fondo del CAI son las zonas de mayor riesgo de lesión: la primera por estar en relación con el borde superior del golfo de la vena yugular y la segunda por encontrarse las estructuras laberínticas. Sin embargo, el techo del CAI es la mejor referencia durante el fresado: puede hacerse ampliamente sin riesgo de lesión. Durante las fases finales del fresado, que debe intentar no desgarrar la duramadre intracanalicular, solemos palpar el fondo del CAI introduciendo un microgancho: esto nos dará una idea de lo alejado que nos encontremos del mismo, lo que también dependerá en cada caso de la extensión intracanalicular tumoral En cualquier caso es preferible limitar el fresado no mas allá de unos 8 mm y dejar intactos los últimos 2-3 mm mas laterales. Una vez expuesta la porción intracanalicular del tumor, se procede a la extirpación tumoral para, finalmente, sellar los bordes fresados del CAI con cera, músculo y adhesivo de fibrina y cerrar la duramadre, siempre bajo control microscópico.

Resultados

            Anatómicamente la duramadre de la cara posterior del peñasco, adherida a la superficie ósea, cubre la pared posterior del CAI y tapiza sin solución de continuidad los bordes del interior del CAI hasta su fondo. Existen unos relieves durales de dirección vertical entre el poro acústico y el foramen yugular de interés quirúrgico que pueden servir de referencia como límite inferior de la apertura dural (Fig. 1). La distancia entre el borde superior del poro acústico y la inserción tentorial en el peñasco es de 3-5 mm. y entre su borde inferior y el foramen yugular de 5 a 6 mm.  La pared posterior del CAI, de consistencia ebúrnea, está formada por hueso compacto y presenta un espesor mayor a medida que nos acercamos al fondo del CAI (3-5 mm. de grosor), solo tiene un límite quirúrgico identificable como es el borde posterior del poro acústico, con una altura de 4-5 mm. Sus límites superior (techo), inferior (suelo) y lateral (fondo), solo se hacen identificables durante su fresado (Fig.2). Aunque anatómicamente la longitud del CAI puede alcanzar mas de 11 mm., la localización de estructuras vestibulares intrapetrosas 2 o 3 mm. antes de llegar a su fondo hace que desde un punto de vista quirúrgico, sobre todo si queremos evitar su apertura, el fresado deba detenerse 3 mm. antes de llegar al fondo, aconsejando por lo tanto no fresar la pared posterior del CAI mas allá de 8 mm.: en nuestra experiencia no es posible la exposición completa del fondo del CAI sin lesionar el vestíbulo (Fig.2C).

 

Clínicamente, de los 20 pacientes de esta serie, 14 fueron mujeres y 6 hombres de edades comprendidas entre los 16 y 75 años. No hemos intervenido por esta vía ningún tumor puramente intracanalicular y siguiendo la clasificación de Koos (13,14) según el tamaño tumoral, solo dos casos fueron de grado 2 (hasta 20 mm de diámetro), doce de grado 3 y seis de grado 4.

 

En la planificación preoperatoria, junto a los datos ofrecidos por la Resonancia Magnética, el TAC de base craneal con ventana ósea nos ha proporcionado unos datos de gran interés en el desarrollo de la intervención quirúrgica en relación al fresado como son, entre otros, el grado de neumatización del peñasco, el diámetro y longitud del CAI, o la altura del golfo de la vena yugular en relación con el suelo del CAI. Para localizar las estructuras laberínticas y planificar la extensión lateral del fresado nos ha servido de gran ayuda la linea fondo-sigmoidea (31): si por ejemplo un canal semicircular está medialmente a esta línea o bien le cruza, implica riesgo de lesión laberíntica (Fig. 8 ). El efecto del volumen parcial ha hecho en algunos casos que tengamos dudas preoperatorias en cuanto al grado de ocupación tumoral intracanalicular en relación con el fondo del CAI (Fig.9 ).

 

Independientemente del tamaño tumoral, el diámetro horizontal de la craniectomía ha sido entre 3 y 4 cm., exponiendo en todos los casos los bordes del seno lateral y sigmoide. Así como la extensión lateral de la craniectomía permite una buena visión del tronco cerebral, su extensión medial nos facilita un aceptable control y angulación en dirección a la pared posterior y fondo del CAI (Fig.10 ). En dos casos con neurinomas gigantes fue precisa la extirpación de la porción mas externa del hemisferio cerebeloso, lo que no tuvo trascendencia clínica.

 

Todos nuestros casos han tenido una ocupación tumoral mas o menos completa del CAI, aunque en ningún caso se ha llegado a fresar tanto como para tener una visión directa del fondo del conducto auditivo interno, lo que se ha confirmado con el TAC postoperatorio, que permite ver el grado de fresado (Fig.11 ). A pesar de ello, se ha considerado la extirpación como completa en 17 pacientes. No ha existido mortalidad y no hemos tenido complicaciones mayores secundarias a la apertura del CAI como licuorrea o embolismo aéreo con traducción clínica. Cinco pacientes presentaron una parálisis facial completa: todos ellos con tumores mayores de 3 cm de diámetro. No podemos asegurar que la hipoacusia o la cofosis postoperatoria, que han sido la regla excepto en un caso de grado 2 que mantuvo audición útil, haya sido causada por lesión nerviosa, laberíntica o isquémica. Durante la disección intrameatal del tumor, hemos podido identificar el nervio facial en todos los casos, no así el nervio coclear, mas vulnerable y, aún menos las fibras del nervio vestibular, aunque sí en algún paciente con tumor de pequeño tamaño. No hemos encontrado en ningún caso durante el fresado el bulbo de la vena yugular así como tampoco hemos tenido la impresión de violar el laberinto, en cualquier caso y tal y como se ha referido en la técnica quirúrgica, finalmente  procedemos al sellado del CAI. Hasta la actualidad no han existido recidivas.

 

Discusión

Uno de los pasos técnicos mas importantes en la extirpación completa del neurinoma acústico es la exposición quirúrgica de su porción intrameatal. Para ello es preciso el fresado de la pared posterior del CAI en el abordaje suboccipital retrosigmoideo. Su identificación es mas sencilla que en los abordajes subtemporal o translaberíntico: basta con desplazar levemente el hemisferio cerebeloso para exponer el meato acústico y a través de él aflorando el neurinoma que, dependiendo de su tamaño, permitirá distinguir sus relaciones con el paquete acústico-facial y resto de estructuras vasculonerviosas en el ángulo ponto-cerebeloso (22,23,40). Otras referencias anatómicas extracanaliculares identificables son la vena petrosa, la inserción de la tienda del cerebelo en el peñasco, el seno petroso superior, la arteria cerebelosa ánteroinferior y el foramen yugular con los pares bajos. Su exposición quirúrgica está limitada por la retracción cerebelosa y ésta por la craniectomía: una craniectomía mal planteada dificulta o incluso imposibilita la visión del CAI. Todos los autores están de acuerdo en señalar la necesidad de extender la craneotomía o en su caso la craniectomía superiormente hasta el seno transverso y lateralmente hasta el seno sigmoide (19,39), olvidándose en ocasiones de su extensión medial. Es evidente que cuanto mas lateral nos encontremos menos separación cerebelosa necesitaremos, pero en esta dirección paralela al peñasco, aunque tendremos buen control visual del tronco cerebral y de la porción mas medial del neurinoma, es insuficiente para manejar el CAI. De acuerdo con Samii (24,25), consideramos que independientemente del tamaño tumoral, el diámetro transversal de la craniectomía debe medir al menos 3 cm. esto nos permitirá una angulación suficiente para trabajar cómodamente en dirección al CAI, en otras palabras: la extensión medial de la craniectomía determina el ángulo de visión al conducto auditivo interno (Fig.10  ).

 

La pared posterior del CAI está recubierta por la duramadre petrosa íntimamente adherida a su superficie, que se continúa - tapizando las paredes internas del CAI - hasta el fundus (Fig. 1 ). Anatómicamente es la mas corta ( 8.1 mm.), está formada por hueso compacto de 3-5 mm. de grosor, existiendo variaciones individuales en cuanto a su neumatización: un 17% de casos según Lang (16,41). Los trabajos de anatomía microquirúrgica de Ammirati (1), Day (7), Domb (8), Kartush (11), Lang (15-17) y Rhoton (22), nos ofrecen datos topométricos en relación al conducto auditivo interno y estructuras vecinas como el saco endolinfático, canales semicirculares, seno petroso superior y foramen yugular entre otros. Nuestro objetivo en su fresado es conseguir la máxima exposición tumoral intracanalicular con el mínimo riesgo quirúrgico, sin embargo existen limitaciones anatómicas dadas por las estructuras intrapetrosas como los canales semicirculares (sobre todo el superior y el posterior) y el bulbo de la vena yugular (29,31). Por desgracia dichas estructuras solo se hacen visibles cuando se abren accidentalmente durante el fresado, no existiendo referencias intraoperatorias para identificarlas. Las zonas de mayor riesgo quirúrgico durante el fresado del CAI son el fondo y la pared inferior, por ello se aconseja –si queremos tratar de mantener la audición- no abrir lateralmente mas del 80% de su longitud, dejando intactos los últimos 2-3 mm. mas laterales (8,24). En nuestros trabajos anatómicos hemos comprobado que no es posible exponer completamente el fondo del CAI sin lesionar el laberinto, siendo por lo tanto aconsejable detener lateralmente el fresado a unos 7-8 mm. del borde posterior del poro acústico (Fig.2C). Durante el fresado de la pared inferior del conducto auditivo interno hay que tener en cuenta la posibilidad de encontrarnos un golfo de la vena yugular alto: su lesión provocaría una importante hemorragia intraoperatoria y en posición sentada riesgo de embolismo aéreo (26, 29 ). Sin embargo, el techo del CAI puede abrirse ampliamente: el excelente trabajo anatómico de Seoane y Rhoton (28 ) nos demuestra que el fresado del tubérculo suprameatal permite ampliar el abordaje al porus trigémini e incluso a fosa media.

 

Afortunadamente no hemos tenido ninguna complicación de las descritas, no existiendo en nuestros casos morbilidad atribuible al fresado del CAI. En pacientes con audición previa respetada, no podemos asegurar que la hipoacusia o la cofosis postoperatoria, que ha sido la regla excepto en un caso de grado II, haya sido causada por alguno o varios de los mecanismos descritos como son lesión nerviosa, isquémica o laberíntica (5,6,25). En cualquier caso no hemos tenido la impresión de haber violado las estructuras laberínticas en ninguno de nuestros pacientes así como tampoco hemos llegado a fresar tan lateralmente como para tener una visión directa del fondo del CAI, lo que se confirmó posteriormente con el TAC de control, que demuestra la extensión del fresado canalicular (Fig. 11 ). Cuando el tumor se extiende lateralmente hasta el fondo del CAI, el cirujano se enfrenta a la decisión de ampliar el fresado hasta conseguir una visión directa del mismo o bien limitar su apertura lateral y utilizar microespejos angulados en dirección al fundus (20,21,25). Tatagiba et al.  recomiendan el uso de microendoscopio tras la extirpación intrameatal del neurinoma en una serie de ocho pacientes, confirmando en todos ellos la resección completa (32). En la literatura se describe una incidencia de fístulas de L.C.R. del 0 al 30%, con una media del 12% (4). Yasargil (40) tiene una incidencia de 4.5% y Samii (26) de 9.2%. En nuestra serie no ha existido ninguna fístula de líquido cefalorraquideo, probablemente haya influido el sellado meticuloso de la superficie fresada con cera, músculo y adhesivo de fibrina junto al cierre hermético de la dura, siempre bajo control microscópico.

 

Estas consideraciones obligan en cada caso a obtener la mayor información posible en la planificación preoperatoria de la anatomía petrosa de cara a su fresado. Nos parecen de gran interés los trabajos  del grupo de Samii (18, 29, 31), sobre todo en la descripción de la línea imaginaria que une el fondo del CAI con el borde medial del seno sigmoide en el TAC y que llaman línea fondo-sigmoidea: si cruza las estructuras laberínticas o están situadas medialmente a ella hay riesgo de lesionarlas, si por el contrario están situadas lateralmente habrá menos riesgo de lesión (Fig.8 ). A pesar de las limitaciones anatómicas referidas durante la fase transmeatal, no existe un común acuerdo en cuanto a que una lesión de las estructuras laberínticas sean obligada causa de sordera ( 5,25, 31 ).

 

Nuestro objetivo en el tratamiento quirúrgico del neurinoma acústico ha sido la extirpación completa del tumor intentando  el mínimo déficit neurológico. Esto no ha sido posible en todos los casos, fundamentalmente a costa de una parálisis facial completa en 5 pacientes y de hipoacusia o sordera ipsilateral en todos menos uno, complicaciones atribuidas al tamaño tumoral y a nuestra limitada experiencia. El 90% de nuestros pacientes superaban los 2 cm  de diámetro y de ellos 6 fueron de grado IV según la clasificación de Koos (13). A pesar de ello, la exposición y disección tumoral intracanalicular nos ha permitido identificar  el nervio facial en su porción intrameatal en todos los casos, no así al nervio coclear excepto en los casos de menor tamaño, consiguiendo una extirpación que hemos considerado completa en el 85% de ocasiones (17 casos). La preservación de la audición está fundamentalmente en relación con el tamaño tumoral y con el nivel auditivo previo, siendo los mejores candidatos aquellos pacientes con buena audición y con tumores inferiores a 20 mm. de diámetro ( 6,10,13,27). Estas restricciones limitan hasta un 22% el porcentaje de pacientes con neurinoma acústico que podrían beneficiarse del mantenimiento de su audición (6).  Parece que estén reñidos la extirpación completa con la audición postoperatoria. Whittaker y Luetje (38) comentan irónicamente: “We surgeons must remember  that the best technique for hearing preservation is to leave the tumor alone”. A pesar de todo creemos que así como hace unas décadas el fin primordial de la cirugía del neurinoma acústico era preservar la vida y desde hace unos años la preservación de la función facial, el futuro debe dirigirse también hacia el mantenimiento o incluso la mejoría de la audición tras la extirpación tumoral completa, siendo preciso para ello su diagnóstico en fase precoz. 

 

Conclusiones

            En nuestro material no ha sido posible la exposición completa del fondo del CAI por vía retrosigmoidea sin lesionar alguna estructura laberíntica. Las zonas de mayor riesgo de complicaciones secundarias al fresado son la pared inferior y el fondo del CAI. La extensión medial de la craniectomía suboccipital facilita al fresado y a la exposición tumoral intrameatal. Aunque la planificación TAC y RM preoperatoria ayuda a definir las características del neurinoma, conocer las estructuras petrosas e intuir las complicaciones secundarias al fresado del CAI, no existen referencias intraoperatorias para localizarlas excepto la propia experiencia del cirujano.

 

 

Bibliografía

1. Ammirati, M., Spallone, A., Feghali, M.D., Ma, J., Cheathman, M., Becker, D. : The endolymphatic sac : microsurgical topographic anatomy. Neurosurgery 1995; 36: 416-419.

2. Anson, B.J., Donaldson, J.A.: Surgical anatomy of the temporal bone.ed.4. New York; Raven Press, 1992; pp. 143-177.

3. Beatty, C.W., Ebersold, M.J., Harner, S.G.: Residual and recurrent acoustic neuromas. Laryngoscope 1987; 97: 1168-1171.

4. Brennan, J.W., Rowed, D.W., Nedzelski, J.M., Chen, J.M.: Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery: influence of tumor size and surgical approach on incidence and response to treatment. J. Neurosurg. 2001; 94: 217-223.

5. Canalis, R.F., Gussen, R., Abemayor, E., Andrews, J.: Surgical trauma to the lateral semicircular canal with preservation of hearing. Laringoscope, 1987; 97: 575-581.

6. Cardona, E., Oliver, B., Tresserras., et al.: Preservación de la audición en la cirugía del neurinoma del acústico. Neurocirugía 1998; 9: 21-25.

7. Day, J.D., Kellogg, J.X., Fukushima, T., Giannotta, S.L: Microsurgical anatomy of the inner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis as an adjunt to the retrosigmoid transmeatal approach. Neurosurgery 1994;34: 1003-1008.

8. Domb, G.H., Chole, R.A.: Anatomical studies of the posterior petrous apex with regard to hearing preservation in acoustic neuroma removal. Laryngoscope 1980; 90: 1769-1776.

9. Ebersold, M.J., Harner, S.G., Beatty, Ch.W., Harper, C.M., Quast, L.M.: Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. J. Neurosurg. 1992; 76: 901-909.

10. Fischer, G., Costantini, J.L., Mercier, P.: Improvement of hearing after microsurgical removal of acoustic neurinoma. Neurosurgery 1980; 7:154-159.

11. Kartush, J.M., Telian, S.A., Graham. M.D., Kermink, J.C.: Anatomic basis for labyrinthine preservation during posterior fossa acoustic tumor surgery. Laryngoscope 1986; 96: 1024-1028.

12. Kemink, J.L., LaRouere, M.J., Kileny, P.R., Telian, S.A., Hoff, J.T. : Hearing preservation following suboccipital removal of acoustic neuromas. Laryngoscope 1990; 100: 597-602.

13. Koos, W.T., Perneczky, A.: Suboccipital approach to acoustic neurinomas with emphasis on preservation of facial nerve and cochlear nerve function. En Rand RW (ed). Microneurosurgery. 3ª ed. St. Louis; Mosby, 1985; pp. 335-365.

14. Koos, W.T., Day, J.D., Matula, C., Levy, D.I.: Neurotopographic considerations in the microsurgical treatment of small acoustic neurinomas. J. Neurosurg. 1998; 88: 506-512.

15. Lang, J., Samii, A.: Retrosigmoidal approach to the posterior cranial fossa. An anatomical study. Acta Neurochir (Wien) 1991; 111: 147-153.

16. Lang, J.: Clinical anatomy of the posterior cranial fossa and its foramina. Stuttgart; Georg Thieme Verlag, 1991; pp. 83-91.

17. Lang, J.: Skull base and related structures. Stuttgart; Schattauer, 2001; pp. 239-255.

18. Matthies, C., Samii, M., Krebs, S.: Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): radiological features in 202 cases – Their value for diagnosis and predictive importance. Neurosurgery 1997; 40: 469-482.

19. Ogilvy, C.S., Ojemann, R.G.: Posterior fossa craniotomy for lesions of the cerebellopontine angle. Technical note. J. Neurosurg. 1993; 78: 508-509.

20. Ojemann, R.G., Martuza, R.L.:Acoustic neuroma. En Youmans JR (ed). Neurological surgery, 3ª ed. Philadelphia; WB Saunders, 1990; pp. 3316-3350.

21. Rand, R.W., Ditullio, V.: The Rand-Kurze suboccipital transmeatal operation for acoustic neuromas. En Rand RW (ed). Microneurosurgery. 3ªed. St. Louis; Mosby,1985; pp. 265-301.

22. Rhoton, A.L.: Microsurgical anatomy of the brainstem surface facing an acoustic neuroma. Surg. Neurol. 1986; 25: 326-339.

23. Rhoton, A.L.: Microsurgical anatomy of acoustic neuromas. En Sekhar LN, Janecka IP (eds). Surgery of cranial base tumors. New York; Raven Press, Ltd., 1993; pp. 687-713.

24. Samii, M.: Tumor of  the internal auditory canal and cerebellopontine angle. I. Acoustic neuroma. En Samii, M., Draf, W. (eds). Surgery of the skull base, an interdisciplinary approach. Berlin, Springer-Verlag, 1989; pp. 376-395.

25. Samii, M., Matthies, C., Tatagiba, M.: Intracanalicular acoustic neurinomas. Neurosurgery 1991 ; 28 : 189- 199.

26. Samii, M., Matthies, C.: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40: 11-23.

27. Samii, M., Matthies, C.: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections. Neurosurgery 1997; 40: 248-262.

28. Seoane, E., Rhoton, A.L.: Suprameatal extensión of the retrosigmoid approach: microsurgical anatomy. Neurosurgery 1999; 44: 553-560

29. Shao, K., Tatagiba, M., Samii, M.: Surgical management of high jugular bulb in acoustic neurinoma via retrosigmoid approach. Neurosurgery 1993; 32: 32-37.

30. Strauss, C., Bischoff, B., Neu, M., Berg, M., Fahlbusch, R., Romstöck, J.: Vasoactive treatment for hearing preservation in acoustic neuroma surgery. J. Neurosurg. 2001; 95: 771-777.

31. Tatagiba, M., Samii, M., Matthies, C., El Azm, M., Schönmayr, R.: The significance for posoperative hearing of preserving the labyrinth in acoustic neurinoma surgery. J. Neurosurg. 1992; 77: 677-684.

32. Tatagiba, M., Matthies, C., Samii, M. : Microendoscopy of the internal auditory canal in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery, 1996; 38:737-740

33. Thedinger, B.S., Whittaker, K., Luetje, Ch.M.: Recurrent acoustic tumor after a suboccipital removal. Neurosurgery 1991; 29: 681-687.

34. Urculo, E., Martinez, L., Arrazola, M., Aranzadi, Mª.J., Gastaminza, A.: Estudio anatomorradiológico de la técnica de Mullan en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Neurocirugía 1994; 5: 107-114.

35. Urculo, E., Martinez, L., Arrazola, M., Ramírez, R.: Macroscopic effects of percutaneous trigeminal ganglion compresion (Mullan’s technique): an anatomic study. Neurosurgery 1995; 36: 776-779.

36. Urculo Bareño, E.: Anatomía quirúrgica de la porción cisternal del IV par craneal. Neurocirugía 1997; 8: 163-170.

37. Urculo, E.: Trochlear nerve. J. Neurosurg. 1999; 90: 1150-1151 (letter).

38. Whittaker, C.K., Luetje, Ch.M.: Vestibular schwannomas. Guest editorial. J. Neurosurg.1992; 76: 897-900.

39. Yasargil, M.G., Fox, J.L.: The microsurgical approach to acoustic neurinomas. Surg. Neurol. 1974; 2: 393-398.

40. Yasargil, M.G.: Microneurosurgery IVB. Stuttgart; George Thieme Verlag, 1996; pp.100-119.

41. Yokoyama, T., Uemura, K., Ryu, H., et al.: Surgical approach to the internal auditory meatus in acoustic neuroma surgery: significance of preoperative high-resolution computed tomography. Neurosurgery 1996; 39: 965-970.

Figuras:

 

Figura 1. Pieza anatómica del hueso temporal con regla milimetrada: cara posterior del peñasco. Se han dibujado en azul el seno petroso superior y sigmoide. Línea de puntos: incisión dural aconsejada previa a la exposición ósea y fresado de la pared posterior del CAI.

 

 

Figura 2. Pieza anatómica  con los pasos progresivos en el fresado de la cara posterior del CAI. A: Inicio del fresado. B: Fresado del fondo del CAI. C: Exposición final con apertura del vestíbulo. D: Misma situación que en C pero con ángulo de visión en situación quirúrgica: los últimos mm. del fondo del CAI quedan sin visión directa.

 

Figura 3. Detalle anatómico del fondo del CAI tras amplio fresado de su pared posterior haciendo visibles los nervios vestibular superior e inferior separados por la cresta falciforme.

 

 

Figura 4. Fotografía intraoperatoria: exposición quirúrgica inicial de un neurinoma acústico por vía suboccipital retrosigmoidea (grado II de Koos).

 

 

Figura 5. Fotografías intraoperatorias: pasos sucesivos en la preparación de la pared posterior del CAI para su fresado.

 

Figura 6. Fotografías intraoperatorias: fresado de la pared posterior del CAI con exposición y disección de la porción intrameatal del neurinoma acústico.

 

Figura 7. Dibujos de la incisión retroauricular (linea de puntos) y  tamaño de la craniectomia (derecha).

 

Figura 8. TAC con ventana ósea: línea fondo-sigmoidea cruzando el canal semicircular posterior.

 

Figura 9. Corte axial de resonancia magnética en secuencia fast spin-echo potenciada en T2 demostrando un neurinoma acústico derecho con ocupación parcial intracanalicular.

 

 

Figura 10. Dibujo demostrando que el diámetro horizontal de la craniectomía suboccipital limita los ángulos de visión: la extensión medial de la craniectomía permite una angulación de trabajo en dirección al CAI, mientras que su extensión lateral favorece el control de la porción mas interna y del tronco cerebral.

 

 

Figura 11. TAC con ventana ósea de control postoperatorio mostrando la extensión horizontal de la craniectomía y del fresado de la pared posterior del CAI.

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique