2004   Número: 3

 

 

 

 

 

 

 

 

Originales

 

 CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA APENDICITIS AGUDA.

 

 

 

Dr. Yuri Medrano Plana., Dra. Leonila Noralys Portal Benítez., Dr. Francisco Parrilla Arias.

 

SERVICIO DE CIRUGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIÁN CASTRO”

SANTA CLARA. VILLA CLARA. CUBA.

 

 

 

 

 

RESUMEN:

 

La clínica presentada en pacientes con apendicitis aguda y los resultados de estudios complementarios de urgencia tiene gran utilidad para corroborar un diagnóstico de sospecha o plantear otros sin relación con el abdomen agudo. En ocasiones pacientes con diagnósticos clínicos y / o laparoscópicos de apendicitis aguda no han sido confirmados histopatológicamente. Realizamos una investigación para conocer si existe una adecuada correlación clínico-patológica en los pacientes apendicectomizados en nuestro centro, en el periodo de enero del 2002 a enero del 2003.

 

De un total de 190 pacientes existió un ligero predominio del sexo masculino con relación al femenino y predominio de esta enfermedad en las edades comprendidas entre 15 – 30 años. La totalidad de los pacientes presentaron como síntoma  principal el dolor abdominal, presentándose en pocos de los casos un cuadro clínico típico. Tanto el leucograma como la laparoscopia son estudios diagnósticos con una elevada sensibilidad para el diagnóstico de esta entidad. Existió una adecuada correlación clínico-patológica en el total de los pacientes estudiados corroborándose la Apendicitis Aguda en el 93.1 % de los pacientes operados. (Total de palabras 176)

 

 

PALABRAS CLAVE:  Apendicitis aguda; abdomen agudo, apendicectomía

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN:

 

 

Según datos históricos, Claudio Amyand (1736) fue el primero en extirpar un apéndice cecal (AC); al realizar la apertura de un saco herniario encontró que este se hallaba perforado por un alfiler. En 1886, después de siglo y medio, el norteamericano Reginol H. Fitz describió su situación anatómica y los síntomas de la inflamación estableciendo el término de apendicitis como entidad. (1-3)

 

En ese mismo año Mac Burney señaló los aspectos clínicos de la enfermedad y la forma de llegar al diagnóstico clínico, describiendo también el punto doloroso que lleva su nombre.(3)

 

En nuestro país fue Enrique Fortún el primero en realizar una apendicectomía en el año 1890. (3)

 

No existen dudas de que desde tiempos remotos la entidad más frecuentemente conocida  como causa de abdomen agudo es la apendicitis aguda (AA). El diagnóstico de esta entidad es fácil y está al alcance de cualquier médico teniendo en cuenta un adecuado interrogatorio, examen físico e interpretación de los estudios complementarios, sin embargo en algunos casos el cuadro clínico se presenta en forma tal que puede escaparse aún al médico experimentado. (3, 4)

 

En ocasiones hemos encontrado pacientes con diagnósticos clínicos y / o laparoscópicos de AA que se han corroborado en el transoperatorio, y sin embargo no han sido confirmados histopatológicamente al ser evaluados los mismos en las consultas de seguimiento.

 

Motivados por este hecho decidimos realizar esta investigación para determinar si existe una adecuada correlación clínico-patológica en los pacientes apendicectomizados en nuestro centro y además: caracterizar demográficamente a la muestra estudiada, describir las manifestaciones clínicas más frecuentes y analizar los resultados de los estudios preoperatorios indicados.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de los pacientes apendicectomizados, en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, en el periodo comprendido de enero del 2002 a enero del 2003.

 

MÉTODOS: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

 

De selección de la muestra

Para este estudio se utilizó como universo a todos los pacientes apendicectomizados (222 pacientes) en el período comprendido de enero del 2002 a enero del 2003. La muestra quedó constituida por 190 pacientes que representa un 85.6 % del universo de la investigación. Fueron excluidos 26 pacientes por no encontrarse disponibles sus expedientes  clínicos y 6 por no tratarse de cuadros abdominales agudos: 2 apendicectomías profilácticas en pacientes histerectomizadas y 4 apendicectomizados en cirugía electiva por plastrones apendiculares involucionados.

 

De recogida de la información

Para la recogida de la información se consultó la base de datos de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica y se elaboró una ficha, en la cual se vertieron los datos provenientes de las historias clínicas individuales de los pacientes.

 

Variables para caracterizar demográficamente a la muestra estudiada

 

-         Sexo (Se consideraron los sexos masculino y femenino)

-         Edad. Se consideraron los siguientes grupos de edades:

·        15 – 30

·        30 – 60

·        más de 60

 

Variables utilizadas para describir clínicamente a los pacientes afectados

 

 

-         Manifestaciones clínicas iniciales:


 

·        Dolor abdominal

·        Náuseas

·        Vómitos

·        Fiebre

·        Escalofríos

·        Anorexia

·        Astenia

·        Constipación

·        Diarrea

·        Leucorrea

·        Otras


 

 

-         Cuadros clínicos empleados

·        Cuadro clínico típico: Manifestado por la tríada de Murphy  (dolor abdominal, vómitos y fiebre) y/o otras manifestaciones clínicas.

·        Cuadro clínico atípico: Manifestaciones clínicas que no tengan relación con la tríada de Murphy.

·        Cuadro clínico negativo: Aquel en que exista ausencia de manifestaciones clínicas.

 

Variables utilizadas para describir los medios diagnósticos empleados

 


 

-         Leucograma

-         Laparoscopia


 

 

Variables utilizadas para describir los hallazgos transoperatorios:

 

-         Apéndice de aspecto normal: AC sin alteraciones.

-         Apendicitis catarral: AC con cambios inflamatorios que afectan solamente a la mucosa que se puede encontrar enrojecida, edematosa y engrosada. .

-         Apendicitis supurada: AC con cambios inflamatorios que afectan la mucosa con depósito de fibrina en su superficie.

-         Apendicitis gangrenada: AC con cambios inflamatorios, isquemia y necrosis de la pared.

-         Apendicitis perforada: AC con cambios inflamatorios, isquemia, necrosis de la pared y presencia de perforación.

-         Peritonitis: AC con cambios inflamatorios, ulcerada y perforada con presencia de líquido purulento en cavidad abdominal de forma difusa o localizada.

-         Plastrón Apendicular: Acumulo de asas intestinales y / o epiplón que engloban el área donde se encuentra el AC, formando una masa a este nivel.

 

Variables utilizadas para describir los resultados histopatológicos

 


 

-         Apendicitis aguda.

-         Periapendicitis.

-         Hiperplasia linfoide.

-         Síndrome linfoproliferativo crónico.

-         Otros.


 

 

De procesamiento y análisis

Para el procesamiento de la información se resumieron las variables con calculadora de mesa por ser compatible con el tamaño de la muestra. Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el método de porcientos.

 

 

RESULTADOS:

 

Se encontró en la casuística estudiada un predominio del sexo masculino, con un total de 105 casos. El mayor número de pacientes de la muestra se encontraba en edades comprendidas entre 15 y 30 años para un 55.2 % (Tabla 1)

 

El 100 % de los pacientes presentaron dolor abdominal, seguido en frecuencia por fiebre, vómitos y náuseas. Se presentaron también de forma aislada y en menor frecuencia otros síntomas clínicos entre los que se encontraron la astenia, diarreas, constipación, escalofríos y sudoración, entre otros (Tabla 2).

 

Un escaso porciento de la muestra analizada ( 38.9 %) presentó un cuadro clínico típico manifestado por la presencia de la secuencia sintomática de Murphy, correspondiendo por tanto a más del 60 % de total la presencia de un cuadro clínico atípico (Gráfico 1)

 

Mas del 65 % de los casos presentaron una leucocitosis con cifras superiores a 10 000 leucocitos / mm 3. Dentro de la muestra estudiada existió un total de 20 pacientes en los cuales no se pudo analizar este examen ya que no constataban en los expedientes clínicos, representando un 10.5 % del total. (Tabla 3).

 

Los estudios laparoscópicos se realizaron en la mayoría de los pacientes con un total de 158 casos estudiados y un nivel de sensibilidad de más de un 90 %. Este estudio no se aplicó en 32 pacientes, porque en el período estudiado nuestro hospital no constaba con este servicio las 24 horas y en el resto de los pacientes debido a que se realizó un diagnóstico clínico correcto sin necesidad de la aplicación del examen laparoscópicos. En 5 pacientes en los cuales de decidió diferir el examen. (Tabla 4).

 

En la mayoría de las laparotomías realizadas el mayor porciento correspondió a cambios anatómicos del AC compatibles con una AA catarral (67.4 %), seguido en orden de frecuencia por la AA supurada y la AA perforada (Tabla 5).

 

Respecto a los resultados histopatológicos encontramos que existió un 93.1 %  de casos con diagnóstico histológico de AA (Gráfico 2), lo cual demuestra que existió una adecuada correlación clínico-patológica en la muestra estudiada. Seguido en orden de frecuencia se encontraron los casos con diagnóstico de periapendicitis (7.4 %), los cuales se presentaron mayormente en pacientes femeninas jóvenes que presentaban un cuadro de sepsis ginecológica asociada.

 

 

DISCUSIÓN:

 

En nuestro estudio se puede apreciar que existe un ligero predominio del sexo masculino con un total de 105 casos (Tabla 1), coincidiendo con el valor predominante en relación a la distribución según los grupos de edades para el grupo etario comprendido entre los 15 y 30 años. Este hecho coincide con la bibliografía consultada que plantea que esta enfermedad se presenta de forma infrecuente en lactantes, siendo más común durante la infancia. (5, 6) La mayor proporción se reporta en adolescentes y adultos jóvenes y prevalece en el sexo masculino con una proporción aproximadamente de 3:2; sin embargo de los 25 a 30 años comienza a disminuir el predominio masculino para igualarse nuevamente la distribución en los 2 sexos. (7, 8) La AA se reporta con escasa frecuencia a partir de la tercera edad, asociándose a un mal pronóstico debido a la vulnerabilidad de estos dada por el envejecimiento de sus tejidos y la disminución de sus funciones y medios de defensa. ( 3, 7, 9 - 11)

 

Respecto a las manifestaciones clínicas presentadas el dolor abdominal se presentó en el 100 % de los enfermos (Tabla 2), siendo el primer síntoma referido y causado por la distensión del AC, transmitida por un reflejo a través del plexo solar al producirse la irritación de las terminaciones nerviosas simpáticas. Otros síntomas como los vómitos y la fiebre se presentaron en más del 40 % de los pacientes, los cuales en conjunto con el dolor abdominal fueron los responsables de la aparición de un cuadro clínico típico, que seguía la secuencia sintomatológica de Murphy en el 38.9 % del total (Gráfico 1). (3, 6, 7, 10)

 

Referente a los estudios complementarios utilizados para el diagnóstico positivo, en el 89.5 % de los expedientes clínicos revisados se encontró el leucograma, con valores mayores a 10 000 leucocitos / mm 3 en un total de 146 casos (Tabla 3). En el 12.6 % los resultados de este estudio fueron normales, asociándose en su mayoría a pacientes con edades por encima de los 60 años, coincidiendo por lo referido en investigaciones revisadas. En estudios realizados se plantea que la no elevación de las cifras de leucocitos en pacientes con cuadros de dolor abdominal agudo no excluye la positividad del diagnóstico,  pero que por otra parte cifras mayores de 10 000 leucocitos / mm 3 asociadas a fiebre en estos pacientes son un indicio de existencia de patologías quirúrgicas. (3, 7, 12)

 

Además del leucograma en un total de 158 pacientes del estudio se realizó la laparoscopía, con resultados positivos en 150 casos para un nivel de sensibilidad diagnóstica de 94.9 % (Tabla 4). En 27 de estos enfermos no se logro visualizar el AC pero existieron alteraciones evidentes que fueron indicación de tratamiento quirúrgico, tales como: aparición de signos inflamatorios en FID, aparición de plastrón apendicular en formación y la presencia de pus en cavidad. Solo existieron 8 casos en los cuales los resultados de este estudio fueron negativos ya que no se lograron evidenciar alteraciones y el AC no fue visualizado, pero que debido al cuadro clínico presentado y a la positividad del leucograma realizado se decidió su intervención quirúrgica, manteniendo vigente lo planteado por LejarsAnte la duda. Operar”. (1)  En un total de 32 pacientes no se aplicó este examen, 16 de ellos debido a que en estos momentos nuestro centro no contaba con una guardia de laparoscopía de 24 horas, 11 en los que se realizó un diagnóstico clínico correcto y 5 diferidos (2 pacientes con reacción peritoneal importante, 1 paciente con distensión abdominal y 2 pacientes embarazadas). Como resultado tenemos que la laparoscopía es uno de los medios diagnósticos de mayor sensibilidad en cuadros abdominales agudos, usado también en esta entidad como vía terapéutica pero no practicada aún en nuestro centro. (13 – 15) Existen también otros estudios radiológicos empleados en el mundo para el diagnóstico de la AA; tales como el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada, pero que de igual forma aún no se aplican en nuestro medio. (16, 17)

 

En cuanto a los hallazgos transoperatorios encontrados y su relación con los resultados histopatológicos (Tablas 5 y Gráfico 2) planteamos que existió solo 1 caso en el cual se encontró el AC  con características normales, el cual tras el análisis anatomopatológico, correspondió a un síndrome linfoproliferativo cónico. El mayor porciento de los pacientes del estudio presentaron una AA con diagnóstico clínico y transoperatorio corroborándose por histopatología el 93.1 % de estos, lo cual representa un índice adecuado de diagnóstico para esta enfermedad en nuestro centro. Solamente existieron 17 casos en los cuales no se evidenciaron cambios anatomopatológicos correspondientes a una AA y que en su mayoría fueron diagnosticados como periapendicitis, asociándose en la totalidad de los casos (14 pacientes) a mujeres jóvenes en edad sexual activa que presentaban además de los síntomas y signos clínicos y laparoscópicos de AA una sepsis ginecológica. (3, 7, 18)

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 

1.      House MG, Goldin SB, Chen H. Perforated Amyand´s Hernia. South Med J 2001; 94(5): 496-8

2.      Logan MT, Nottingham JM. Amyand´s Hernia: A case report of an incarceratedand perforated appendix wiyhin an inguinal hernia and review the literature. Am Surg 2001; 67(7): 628-9

3.      Rodríguez-Loeches F.J. Características clínicas y diagnósticas del abdomen agudo. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985. p. 30-32

4.      López-Boado MA. Valor del ingreso para observación en el diagnóstico de apendicitis aguda. Siete Dias Médicos 2000; 74

5.      Dagostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg Med Clin North Am 2002; 20(1): 139-53

6.      Fernández Busot P, Martínez García C, Mederos Guzmán T, López Sánchez R, Muñiz Escarpenter J, Hernández Alonso J. Morbimortalidad por apendicitis aguda infantil en 5 años. Rev Medicentro 1998; 4(2): 323-9

7.      Sabiston DC. Appendicitis. In: Sabiston DC., Lyerly HK. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 1998

8.      Iglesias S, Saunders LD, Tracy N, Thangisalam N, Jones L. Appendectomies in rural hospitals. Safe whether performed by specialist or GP surgeons. Can Fam Physician 2003; 49: 328-33

9.      Gómez Antúnez M, Zaera Olombrada A, Viña V, Pascual T, Marco Mur A. Dolor abdominal agudo en el anciano. An Med Inter 2001; 18(3): 168-70

10.  Closset J. Digestive emergencies of the elderly patients. Rev Med Brux 1999; 20(6): 491-3

11.  Kim JP, Kim SJ, Lee JH, Kim SW, Choi MG, Yu HJ. Surgery in the aged in Korea. Arch Surg 1998; 133(1): 18-23

12.  Potts FE, Vukov LF. Utility of fever and leukocytosis in the acute surgical abdomensoctogenarians and beyond. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54(2): 55-8

13.  Agreta F, Michelet I, Gluci G, Bedin N. Emergency laparoscopy: A Community hospital experience. Sur Endosc 2000; 14 (5): 484-7

14.    De U, Ghosh S. Acute appendicectomy for appendicular mass: a study of 87 patients. Ceylon Med J 2002; 47(4): 117-8

15. Adrales GL, Harold KL, Matthews BD, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT. Laparoscopic "radical appendectomy" is an effective alternative to endoscopic removal of cecal polyps. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12(6): 449-52

16.  Perez J, Barone JE, Wilbanks TO, Jorgensson D, Corvo PR. Liberal use of computed tomography scanning does not improve diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg 2003; 185(3): 194-7

17.    Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP, Siewert B, Goldberg SN, Kruskal JB. Acute appendicitis: effect of increased use of CT on selecting patients earlier. Radiology 2003; 226(2): 521-6

18.  Banersee S, Farren JR, Lembo T. Gastroenterologicalcauses of pelvic pain. World J Urol 2001; 19(3): 166-72

 


 

 

Tabla 1. Distribución de la muestra según edad.

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

Grupo de edades

Masculino

%

Femenino

%

Total

%

15 – 30

60

57.2

45

52.9

105

55.2

31 – 60

33

31.4

36

42.4

69

36.3

Más de 60

12

11.4

4

4.7

16

8.5

Total

105

100

85

100

190

100

 

 

Fuente: Expedientes clínicos.

 

Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

 

 

Manifestaciones Clínicas

Cantidad

%

Dolor abdominal

190

100

Fiebre

84

44.2

Vómitos

78

41.0

Náuseas

62

32.6

Anorexia

33

17.4

Otros

24

12.6

 

 

Fuente: Expedientes clínicos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 3 Distribución según resultados de leucograma

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

 

 

Leucocitos / mm

No.

%

Menos de 10 000

24

12.6

10 000 – 15 000

130

68.4

16 000 – 20 000

14

7.4

Más de 20 000

2

1.1

No aparecen

20

10,5

Total

190

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Expedientes clínicos.

 

 

Tabla 4 Resultados de las laparoscopias realizadas

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

 

 

 

Laparoscopias

Cantidad

Total

+

AC visualizada

123

158

AC no

visualizada

Signos inflamatorios

11

Plastrón

10

Pus en cavidad

6

-

AC no visualizada

8

NO

Horario

16

32

Diagnóstico clínico

11

Diferidas

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AC: Apéndice Cecal.

 

Fuente: Expedientes clínicos.


 

 

 

 

 

Tabla 5 Distribución según los hallazgos transoperatorios de AC.

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

 

 

 

 

 

Hallazgos transoperatorios

No.

%

Apendicitis catarral

128

67.4

Apendicitis supurada

28

14.7

Apendicitis gangrenada

7

3.7

Apendicitis perforada

16

8.4

Peritonitis

8

4.2

Plastrón apendicular

13

6.8

AC normal

1

0.5

 

 

 

Fuente: Expedientes clínicos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique