2004   Número: 4

 

 

 

 

 

 

 

 

Originales

 

 

 

RELAPAROTOMÍA DE URGENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.

 

 

Narteh , E., Portal Benítez,L.N., Joaquín Zurbano  Fernández, J., Monteagudo Ramírez,, J., Díaz Pérez, A., Medrano Plana, Y

 

 

 

SERVICIO DE CIRUGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIÁN CASTRO”

SANTA CLARA. VILLA CLARA. CUBA.

 

 

Autor responsable de la correspondencia y de las separatas:

 

Dr. Yuri Medrano Plana

Carretera a Camajuaní. Reparto Técnicos del MICONS. Nº 12

Santa Clara. Villa Clara. CP: 50300. Cuba.

Email: medrano@capiro.vcl.sld.cu

 

 

 

 

RESUMEN:

 

 

La relaparotomía es la reintervención realizada sobre cualquiera de los órganos de la cavidad abdominal en los primeros treinta días de una operación inicial a causa  de la complicación de esta. Esta debe reservarse para el tratamiento de complicaciones graves y se plantea que en estas lo más difícil no es el acto de reintervenir al paciente, sino el de decidir el momento en el cual este debe de ser reintervenido.

 

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en los pacientes a quiénes se efectuó tratamiento quirúrgico abdominal, tanto de forma electiva como urgente, y que requirieron posterior relaparotomía en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, durante el período de enero del 2001 a diciembre del 2003.

 

Se hizo un análisis del comportamiento de la relaparotomía en un total de 66 pacientes. Los grupos de edades de 30 a 39 años y mayores de 70, fueron los más relaparotomizados; con predominio del sexo masculino. La urgencia fue la forma en que se realizó la mayoría de las operaciones iniciales. El criterio clínico predominó en el momento de decidir la realización de la relaparotomía. El absceso intraabdominal fue el hallazgo quirúrgico de mayor frecuencia en el estudio seguido por la dehiscencia de sutura, la cuál constituyó la complicación más letal. (Total de palabras: 211)

 

PALABRAS CLAVE:  Relaparotomía, urgencias, complicaciones postoperatorias

 

 

INTRODUCCIÓN:

 

Desde épocas muy remotas de la cirugía, la aparición de complicaciones infecciosas, ha constituido un problema de difícil solución; que puede ir desde una simple sepsis de la herida quirúrgica superficial hasta una sepsis intraabdominal grave que muchas veces da al traste con la vida del enfermo, cuando la misma no es tratada a tiempo por el cirujano. (1)

 

El tratamiento oportuno muchas veces entraña una reintervención, pues a pesar de los progresos de la terapéutica actual para las infecciones aun los cirujanos continúan pensando que es “mejor mirar y ver, que esperar para ver”. (1, 2)

 

La hemorragia transoperatoria y postoperatoria constituyen aun una de las problemáticas para el cirujano, aminorada por el descubrimiento de las ligaduras y de las suturas. En la actualidad el sangramiento postoperatorio complica la cirugía con mayor o con menor frecuencia en dependencia de las habilidades del cirujano actuante, el cuidado que este tenga al operar, y en gran medida a la complejidad de la intervención.  (3)

 

Por lo general se diagnostica con facilidad por la salida de contenido hemático por los drenajes o signos de shock mantenidos no dependientes de los anestésicos. En estos casos la reintervención rápida del caso con la ligadura del vaso sangrante y / o la sutura del órgano lesionado inadvertidamente resuelve la situación sin grandes percances. (4)

 

Se entiende por relaparotomía a la reintervención realizada sobre cualquiera de los órganos de la cavidad abdominal en los primeros treinta días de una operación inicial a causa  de la complicación de esta. La misma debe reservarse para el tratamiento de complicaciones graves y se plantea que en estas lo más difícil no es el acto de reintervenir al paciente, sino el de decidir el momento en el cual este debe de ser reintervenido. (5 – 9)

 

Motivados por este tema hemos decidido realizar esta investigación con el objetivo de evaluar el comportamiento de las relaparotomias efectuadas de urgencia en el Servicio de Cirugía de nuestro centro, analizando el comportamiento de variables como: edad, sexo, principales sistemas de órganos afectados en las relaparotomias de urgencia, relación existente entre la relaparotomía, el tipo de intervención inicial y la estadía preoperatoria del paciente, criterios utilizados para la determinación de la relaparotomía, hallazgos transoperatorios y el efecto de la relaparotomía en la morbimortalidad del paciente.

 

  

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de los pacientes relaparotomizados de urgencia en el Hospital Universitario “Arnaldo Milian Castro” de Santa Clara, en el periodo comprendido entre enero del 2001 y diciembre del 2003.

MÉTODOS: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

De selección de la muestra

Para este estudio se utilizó como universo a todos los pacientes relaparotomizados  (66 pacientes) en el periodo comprendido entre enero del 2001 y diciembre del 2003. La muestra quedó constituida por los 66 pacientes relparotomizados en este periodo.

 

De recogida de la información

Para la recogida de la información se consultó el libro de Reintervenciones de la Unidad Quirúrgica y se elaboró una ficha, en la cual se vertieron los datos provenientes de las historias clínicas individuales de los pacientes.

 

Variables para caracterizar demográficamente a la muestra estudiada

-         Sexo (Se consideraron los sexos masculino y femenino)

-         Edad. Se consideraron los siguientes grupos de edades:

·        Menores de 20 años

·        20 – 29 años

·        30 – 39 años

·        40 – 49 años

·        50 – 59 años

·        60 – 69 años

·        más de 70 años

 

Variables utilizadas para describir los sistemas de órganos afectados

·        Sistema hepatobiliopancreático.

·        Sistema gastroduodenal.

·        Intestino delgado.

·        Intestino grueso y apéndice cecal.

·        Bazo.

·        Sistema ginecológico.

 

Variables utilizadas para describir la intervención imicial:

·        Urgente.

·        Electiva.

 

Variable para caracterizar la estadía hospitalaria preoperatoria: Se consideraron los siguientes rangos:

·        Menos de 1 día.

·        1 día.

·        2 días.

·        3 días.

·        4 días.

·        5 o más días.

 

Variables utilizadas para determinar la relaparotomía:

·        Clínico: Cuando se encontró fiebre postoperatoria, taquicardia, diarreas irritativas, ileo paralítico prolongado, salida de contenido anormal (sangre, bilis, pus, contenido intestinal) por el drenaje o por la herida quirúrgica, estado tóxico infeccioso, hipotensión, shock, etc.

·        Imagenológico: Cuando hubo informes sonográficos, tomográficos o radiológicos compatibles o sospechosos de colección intraabdominal.

·        Laboratorio: Cuando se encontró en el hemograma: anemia, leucocitosis o leucopenia.

 

Variables utilizadas para describir los hallazgos transoperatorios:

·        Hemorragia.

·        Peritonitis.

·        Deshisencia de la sutura.

·        Evisceración.

·        Absceso.

 

De procesamiento y análisis

Para el procesamiento de la información se resumieron las variables con calculadora de mesa por ser compatible con el tamaño de la muestra. Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el método de porcientos.

 

  RESULTADOS:

 

En nuestro estudio fueron relaparotomizados un total de 66 pacientes. Los grupos de edades de 30 a 39 años y mayores de 70, fueron los más afectados; con predominio del sexo masculino. (TABLA # 1)

 

Entre los sistemas de órganos más frecuentemente afectados tenemos, el sistema hepatobiliopancreático, el intestino grueso y el apéndice cecal, representando dos tercios del total. (TABLA # 2)

 

Con respecto a la relación existente entre la relaparotomía, el tipo de intervención inicial y la estadía hospitalaria preoperatoria, encontramos que el 74.2 % de los pacientes relaparotomizados fueron operados de urgencia en su operación inicial y que más del 50 % de estos presentó una estadía hospitalaria preoperatoria de menos de 24 horas. (TABLAS  # 3)

 

En el 98.5 % de los pacientes se utilizó el criterio clínico a la hora de decidir la relaparotomía, seguido en orden de frecuencia del criterio Imagenológico representando un 37.9 %. (TABLA # 4)

 

El absceso intraabdominal fue el hallazgo transoperatorio más comúnmente encontrado, presente en el 45.5 % de los pacientes operados y siendo más común en los pacientes operados del intestino grueso y el apéndice cecal y seguido por la deshisencia de la sutura (21.2 %). Del total de casos relaparotomizados el 74.2 % evolucionó favorablemente, falleciendo solamente el 25.8 % y considerándose la deshisencia de la sutura como la complicación más letal de nuestro estudio, representando un 64.3 % del total de pacientes fallecidos. (TABLA # 5)

 

 

 

 DISCUSIÓN:

 

Referente a las características demográficas de la muestra estudiada (TABLA #1), encontramos que el sexo predominante fue el sexo masculino que ocupó el 68.2 % del total, tal y como se manifiesta en la mayoría de los estudios consultados. Los intervalos de edades que con mayor frecuencia se encontraron en la investigación fueron los de 30 – 39 años y los mayores de 70 años; coincidiendo el primero con el alto porciento de pacientes relaparotomizados con el diagnóstico inicial de Apendicitis aguda (19.7 %), enfermedad más frecuentemente encontrada en personas jóvenes, y coincidiendo el segundo con entidades correspondientes a pacientes de la tercera edad tales como: patologías de sistema hepatobiliar y tumores. (TABLA # 2) (10, 11)

 

Según los resultados expuestos en la TABLA # 2, las entidades correspondientes a los sistemas hepatobiliopancreático, intestino grueso y apéndice cecal ocuparon los dos tercios del total de los pacientes reintervenidos; hecho que coincide con la literatura consultada y que confirma que estos sistemas son los que mayormente son motivo de intervención quirúrgica en la cirugía abdominal, tanto urgente como electiva, y que a su vez es la causa predominante en las relaparotomias. (10, 12 – 14)

 

Respecto a la distribución de los pacientes relaparotomizados en relación a la estadía hospitalaria preoperatoria y el tipo de intervención inicial (TABLA # 3), observamos que el mayor porciento de los pacientes de nuestro estudio fue operado de urgencia en su intervención inicial (74.2 %),  presentando el mayor número (38 casos) una estadía preoperatoria menor a las 24 horas, lo cual se deduce claramente en la TABLA # 2, en la cual el mayor porciento de entidades representadas constituyen patologías de tratamiento urgente lo cual coincide con lo reportado en estudios similares. (8, 9, 15)

 

De los criterios utilizados a la hora de decidir la relaparotomía (TABLA # 4), demostramos que el criterio clínico predominó en la mayoría de los casos, alcanzando el 98.5 %, seguido en orden de frecuencia por el criterio Imagenológico, lo cual reafirma lo planteado por algunos autores,  quienes señalan que “es de mayor importancia la evolución clínica minuciosa del enfermo ante su cama y no la confianza ciega y desmesurada en los exámenes por imágenes o de otro tipo”. Demostrando además que los criterios imagenológicos y de laboratorio son los que por lo general reafirman el criterio clínico. (5, 7, 8, 16)

 

 En cuanto a los datos reflejados en la TABLA # 5, encontramos que el hallazgo quirúrgico que con mayor frecuencia se encontró en las relaparotomias fue el absceso intraabdominal, presente en 30 de los pacientes, seguido en orden de frecuencia por la deshisencia se la sutura (14 casos), que fue la complicación más letal observada en nuestro estudio. Esto coincide plenamente con lo referido en los textos y estudios consultados; en los cuales se plantean que el primer lugar en orden de frecuencia, entre las complicaciones postoperatorias, lo tienen las complicaciones infecciosas, siguiéndole en orden descendente las hemorragias y las evisceraciones. (5, 12, 13, 17) Ching SS y colaboradores, en su trabajo “Relaparotomía, Revisión de cinco años”, encontraron resultados similares en el estudio de 55 pacientes relaparotomizados en los cuales el absceso y la peritonitis fueron los principales hallazgos, seguidos por la deshisencia de la sutura intestinal, las hemorragias y la evisceración. (8)

 

Respecto a la mortalidad encontrada en nuestro estudio (TABLA # 5) y coincidiendo con lo reportado en estudios revisados (18 – 21), observamos que en el 74.2 % de los pacientes se obtuvieron resultados favorables con la utilización de la relaparotomía de urgencia, no siendo así en el 25.8 % restante de los cuales más del 50 % correspondió a los pacientes que presentaron deshisencia de la sutura intestinal, complicación que representó el más alto índice de letalidad con un 64.3 %.

 

 CONCLUSIONES:

 

 

1.      Los pacientes de 30 a 39 años y los mayores de 70, representaron los grupos de edades que más se relaparotomizaron, con predominio del sexo masculino.

2.      Las operaciones sobre los sistemas hepatobiliopancreático, intestino grueso y apéndice fueron los que presentaron mayor frecuencia de complicaciones postoperatoria y necesitaron relaparotomía.

  1. La mayoría de los pacientes fueron operados inicialmente de urgencia y en correspondencia tuvieron una estadía preoperatoria menor de 24 horas.
  2. Existió un predominio en la utilización del criterio clínico a la hora de decidir la relaparotomía.
  3. El absceso intraabdominal fue la complicación que con mayor frecuencia condujo a la relaparotomía, seguido por la deshisencia de a sutura, la cual coincidió con ser la más letal de nuestro estudio.
  4. La mortalidad fue de un 25.8 %, causada en más de un 50 % por la deshisencia de la sutura.

  

  REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 

 

  1. Gert H. Historical aspects in the origin of the modern surgical science. In: Sabinston C. Text book of surgery [Text book CD ROM]. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
  2. Ohonovskii VK. Diagnosis, treatment, prevention and prognostication of suppurative-septic complication in abdominal surgery. Klin Khir 1999; (7): 48-51.
  3. George FS, Sanir MF, Mesich WJ. Hemorrhagic complications and their prevention. In: Mastery of surgery [Text book CD ROM]. 3ra ed. Washington DC: Lippincott-Raven; 2000.
  4. Zaverniyi LG, Poida AL, Tarasov AA, Melnik SS. Intra-abdominal hemorrhages in the early postoperative period and their diagnosis. Khirurgiia (Mosk) 1992; (2): 115-20.
  5. Patchen ED. Surgical infections and choice of antibiotics. In: Sabinston C. Text book of surgery [Text book CD ROM]. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
  6. Holzheirmer RG, Gathof B. Re-operation for complicated peritonitis how to identify patients at risk for persistent sepsis. Eur J Med Res 2003; 8 (3): 125-34.
  7. Van Goor H. Interventional management of abdominal sepsis: when and how. Arch Surg 2002; 387 (5-6): 191-200.
  8. Ching SS, Muralikrishnan VP, Whiteley GS. Relaparotomy: a five-year review of indications and outcome. Int J Clin Pract 2003; 57 (4): 333-7.
  9. Rodríguez Ramírez  R, Peña Araño MJ, Blanco Milá A. Relaparotomía de urgencia por peritonitis secundaria. Rev Cub Cir 1999; 38 (2): 79-89.
  10. Valdés Jiménez MS, Mederos Curbelo N, Barrera Ortegas TC, Cantero Barranquillo A, Pedroso Díaz Y. Abdomen quirúrgico en el anciano (en línea) 2000 Diciembre 16; URL disponible en: http://www.documents. Com/abdomen.htm
  11. Radenouski D, Georgiev A. Relaparotomy in middle-aged and elderly patients with peritonitis following a primary  operation for digestive pathology (II). Khirurgiia (Sofia) 1998; 51 (4): 29 – 32.
  12. Bosscha K, Van Vroohoven TJ, Vader Warken C. Surgical management of severe peritonitis. Br J Surg 1999; 86 (11): 1371-7.
  13. Berge D, Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis. Arc Sir 1998; 383 (1): 35-43.
  14. Parc Y, Frileux P, Schemitt G, Oliver JM Parc R. Management of post-operative peritonitis after anterior resection. Dis Colon Rectum 2000; 43 (5): 579-89.
  15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, Gouma DJ. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 2002; 89 (12): 1516-24.
  16. Khalilov AD, Mullins JR, Safarov AO. Ultrasound examination for diagnosis postoperative peritonitis. Khirurgiia (Mosk) 2000; (1): 28-9.
  17. Moossa AR, Marquis EH, David WE. Surgical complications. In: Sabinston C. Text book of surgery [Text book CD ROM]. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
  18. Babin IA, Koval Kuch AZ. The use of relaparotomy in emergency surgery. Khirurgiia (Mosk) 1997; (4): 34-37.
  19. Askerkhanov GR, Guseinov AG, Zagirov UZ, Sultanov SH. Programmed relaparotomy in peritonitis. Khirurgiia (Mosk) 2000; (8): 20-3.
  20. Desiaterik VI, Krivitskii Lu M, Mikhno SP, Ageenko AP, Polishchuck ON, Shapovaliuk VV. Relaparotomy clortainical, strategic, and organizational aspects. Klin Khir 2000; (7): 35-8.
  21. Babadzhanov BD, Teshaev OR, Beketov GI. New approaches to the treatment of postoperative peritonitis. Vestn Khir Grek 2002; 161 (4): 25-8.

 

 

 TABLA 1

Pacientes con relaparotomias según grupos de edades y sexo.. Años 2001-2003

 

Edad (años)

Número

%

                Menores de 20

4

6.1

Entre 20 a 29

9

13.6

Entre 30 a 39

14

21.2

Entre 40 a 49

7

10.6

Entre 50 a 59

9

13.6

Entre 60 a 69

9

13.6

70 ó más

14

21.2

Total

66

100.0

 

 

 

Sexo

Número

%

Masculino

45

68.2

Femenino

21

31.8

Total

66

100.0

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

  
TABLA 2

Relaparotomias más frecuentes por sistema de órganos afectados. Años 2001-2003

 

Sistemas de órganos afectados

Número

%

Sistema hepatobiliopancreático

22

33.3

      Litiasis vesicular

4

6.1

         Impacto del cístico

3

4.5

            Litiasis coledociana

3

4.5

         Gangrena vesicular

2

3.0

              Pancreatitis necrótica

2

3

     Rotura hepática

2

3.0

        Colecistitis aguda

1

1.5

Piocolecisto

1

1.5

         Absceso hepático

1

1.5

                     Pseudoquiste pancreático

1

1.

Insulinoma

1

1.5

         Plastrón vesicular

1

1.5

Intestino grueso y apéndice cecal

22

33.3

Apendicitis

13

19.7

       Tumor de colon

6

9.1

                 Procidencia del recto

2

3.0

                        Divertículo de sigmoide     perforado

1

1.5

Subtotal

44

66.7

Total de pacientes

66

100.0

 

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

 

 

 

 

 

 

TABLA 2 (Continuación)

 

Relaparotomias más frecuentes por sistema de órganos afectados. Años 2001-2003

 

 

Sistemas de órganos afectados

Número

%

Intestino delgado

10

15.2

Oclusión por bridas

5

7.6

      Herida por arma blanca

3

4.5

       Trombosis mesentérica

2

3.0

                Sistema gastroduodenal

6

9.1

            Ulcera duodenal perforada

4

6.0

         Tumor gástrico perforado

1

1.5

              Sangramiento digestivo alto

1

1.5

               Bazo

3

4.5

      Rotura esplénica

1

1.5

Bazo nodular

1

1.5

Púrpura trombocitopénica ideopática

1

1.5

Sistema ginecológico

3

4.5

Piometra

1

1.5

                  Absceso pélvico roto

1

1.5

          Fibroma uterino

1

1.5

Subtotal

22

33.3

Total de pacientes

66

100.0

 

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

 

 

 

TABLA 3

Relación entre la estadía preoperatoria de los pacientes relaparotomizad os y el tipo de intervención inicial.

 

ESTADÍA PREOPERATORIA

URGENTE

ELECTIVO

                   Menor de un día

38

0

1

3

1

2

4

4

3

3

3

4

0

3

5 ó más días

1

6

TOTAL

49

17

 

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

 

 

 

 

TABLA 4

Criterios utilizados para la determinación de la relaparotomía. Años 2001-2003

 

 

CRITERIOS

SI

%

NO

%

           Clínico

65

98.5

1

1.5

     Imagenológico

25

35.9

41

62.1

Laboratorio

5

7.6

61

92.4

 

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

 

 

  

 

TABLA 5

 

Relación entre los pacientes relaparotomizados, los hallazgos quirúrgicos y la mortalidad

 

 

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

TOTAL

VIVOS

FALLECIDOS

LETALIDAD

%

%

Absceso

30

23

46.9

7

41.2

23.6

     Deshisencia

14

5

10.2

9

52.9

64.3

  Peritonitis

9

8

16.3

1

5.9

11.1

      Evisceración

8

8

16.3

---

---

---

   Hemorragia

5

5

10.2

---

---

---

TOTAL

66

49

74.2

17

25.8

100.0

 

 

 

 

Fuente: Historias clínicas de los enfermos.

 

 

 

 
Depósito Legal BI-8989-909
ISSN 1138-252X

Referencia: Miguel Echenique